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嚴重過敏反應可能會導致過敏性休克，危及患者生命。過敏性休克首選腎上腺素，其次擴容、激素治療。正確而及時地應用腎上腺素和激素，關係著患者的生命。本周「用藥寶典」給大家梳理一下～
過敏性休克，正確應用腎上腺素是關鍵
站友留言：胡大一主編的《循證內科學》在過敏性休克搶救這一內容裡提到，0.1%的腎上腺素0.3～0.5 mL 立即皮下注射或者肌註。
除了劑量要求，腎上腺素具體該怎麼用？
1. 過敏性休克 早期給予腎上腺素
2019《AHA 心肺復蘇及心血管急救指南》：建議使用腎上腺素應對過敏反應，通常會給有過敏性休克風險的人開具處方並建議攜帶腎上腺素自動注射器。
對於成人和 30 kg 以上的兒童，腎上腺素的推薦劑量為 0.3 mg，對於 15 至 30 kg 的兒童，肌內腎上腺素的建議劑量為 0.15 mg。
若患者對第1劑無反應，而高級生命支持要5～10 min後才能到達的前提下，給予第2劑腎上腺素
2. 嚴重過敏反應 首選肌內注射
在大多數嚴重過敏反應情況下，肌內注射腎上腺素是首選的給藥門路。如果病情較重，肌內注射沒有使症狀緩解，可以考慮靜脈門路給藥。
為什麼不皮下注射呢？
站友分析：按照休克的血流動力學變化，皮下供血肯定是不足的，因此皮下注射的效果不可靠也不穩定。所以最好是肌註或者靜脈給藥，但靜脈給藥需稀釋後小劑量緩慢推註，或者放到液體點滴。
只要不是復蘇，嚴禁腎上腺素原液靜脈推註。過敏性低血壓/休克中或者稀釋 10倍，或者放到液體中靜脈點滴。
3. 腎上腺素是把雙刃劍 指征掌握要正確
一旦決定給予腎上腺素，無論是肌內注射還是靜脈注射，均要充分考慮給藥的風險。包括過量和不足量應用腎上腺素，都是過敏性休克搶救的常見錯誤。
當沒有靜脈腎上腺素的指征而給予腎上腺素時，可能會導致患者惡心、嘔吐、胸痛、高血壓、心動過速、VT，甚至 VF 而死亡。
有靜脈應用腎上腺素的指征而沒有應用時，可能會導致治療不足，加重休克和呼吸困難等。
因此，在搶救重症過敏反應，尤其是過敏性休克時，腎上腺素是一把雙刃劍。
4. 給藥方式：劑量、濃度要搞清
肌註：濃度 1:1000（即 1 mg/mL），一次性肌註量為0.2～0.5 mg，也就是0.2～0.5 mL。
靜脈：濃度 1:10000（即 0.1 mg/mL），對於無心臟驟停的過敏性休克可以用 0.05～0.1 mg 腎上腺素（1：10000）靜註。
即每次用0.5～1 mg 加生理鹽水稀釋到 10 mL，緩慢靜註 5 分鐘以上，有利於藥物在血管內循環，快速達到心臟。
另外，指南還提供了一種0.1～0.5 mcg/min/kg 的持續靜脈滴註的用法，可替代靜推應用。
提醒：切不可將肌註藥物直接靜脈用藥。如果進行靜脈用藥，要有持續心電監護防止高血壓危象和室顫，因此應用過程中建議血液動力學檢測。
另外，及時給予腎上腺素後，激素的抗炎抗休克也是必不可少的。
但是，激素藥種類較多，過敏性休克的患者，是選用甲強龍還是地塞米松呢？
氫可、地米、甲強龍，如何選用見仁見智
站友留言：糖皮質激素因為起效慢，所以在過敏性休克中是次選藥物。胡大一主編的《循證內科學》裡面提到這樣使用：氫化可的松 200～400 mg 或者地塞米松 10～20 mg 靜脈滴註。
為什麼不推薦甲強龍呢？氫化可的松和地塞米松的使用，又有什麼不同呢？
其關於過敏性休克，激素用藥選什麼，如何用，是個見仁見智的問題，不同的臨床情境的選擇也有所不同。我們總結了以下幾個觀點：
觀點一：糖皮質激素具有免疫抑制、抗炎、抗休克作用，還具有較強的抗變態反應作用，還能擴張支氣管。但如何選擇呢？
① 氫化可的松屬內源性激素，在體內不需要轉化，短效弱效，使用劑量大，2012 SCC 推薦使用於膿毒血症引起的感染性休克。
② 甲強龍屬外源性激素，在體內需要經過肝臟轉化，中效弱效，主要分布於肺部，ARDS 時推薦使用，可減少肺間質水腫，防止肺纖維化。
③ 地塞米松亦屬於外源性激素，在體內需要經過肝臟轉化，長效中效，與糖皮質激素受體結合力強於其他兩個，抗炎強，作用時間長。關鍵在於，地塞米松在皮膚小血管分布濃度高，組織穿透力強，可有效減少滲出，緩解皮膚充血症狀，對過敏性休克尤為適用。
觀點二：地塞米松在搶救車或搶救箱裡是常備藥，藥物來源比甲強龍方便。另外地塞米松不用稀釋直接抽出可以靜推，也是為搶救病人贏得時間。
甲強龍是粉劑需要稀釋後再推註，且不在搶救車內備用，所以一般不會被使用於過敏性休克。雖然是一些細節問題，但會直接影響到搶救的流程能不能快速有效。
觀點三：選用地塞米松或者是選用甲強龍，根據二者的作用起效時間來看，還是應首選甲強龍，畢竟起效時間快。
而臨床上，大多數醫生在處理過敏反應及過敏性休克時，喜歡應用地塞米松，只不過是沿襲下來的用藥傳統和用藥習慣而已。
所以，激素如何用，主要看側重點：氫可起效快維持時間短，地米正好相反。為起效快，自然是氫可；但有部分人過敏會二次發作，這時，地米的長效也是可圈可點。而甲強龍，在起效時間和維持時間兩方面，表現都是居中。
不過，過敏性休克需綜合治療，還需補液，抗組胺等，具體如何用藥，還是要根據患者病情和實際情況來選擇。
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