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心房顫動（簡稱房顫）是臨床最為常見的持續性心律失常，其主要危害是導致缺血性腦卒中。腦卒中（又稱中風）是一種由於各種誘發因素引起腦內動脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環障礙，主要分為出血性腦中風（腦出血或蛛網膜下腔出血）和缺血性腦中風（腦梗死腦血栓形成）兩大類。
房顫並發腦卒中具有高發病率、高致殘率、高致死率和高復發率的特點，2004年發表的《心房顫動抗凝治療中國專家共識》顯示，我國30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77%，其中80歲以上的人群中患病率達30%以上。可見，高齡人群更易發生房顫並發腦卒中[1]。
越來越多的研究證實，對於發生卒中風險增高的患者，合理應用抗凝藥物有助於顯著降低缺血性卒中的發生率，然而在我國大多數房顫患者未得到抗凝治療，甚至連基本的凝血系統監測都無從保證。
迪瑞醫療凝血分析儀及配套試劑﹝凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白（原）降解產物（FDP）、D-二聚體（D-Dimer）、抗凝血酶（AT-III）﹞，可對凝血系統進行篩查，並全方位對房顫患者提供有效預防和治療的監測。
當前，增強對房顫及其並發症危害性的認識，加強血栓栓塞並發症（特別是卒中）的監測及積極進行抗凝治療，對於改善患者預後進而減輕與之相幹的社會經濟和家庭負擔具有重要的意義。
華法林在房顫患者抗凝治療中的應用
華法林是間接作用的香豆素類口服抗凝藥，通過抑制維生素K使肝臟線粒體內的羧基化酶將Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子的谷氨酸轉變為γ-羧基谷氨酸，後者再與鈣離子結合，才能發揮其凝血活性。本藥的作用是抑制羧基化酶，對已經合成的上述因子並無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內相對耗竭後，才能發揮抗凝效應，所以本藥起效緩慢，僅在體內有效，停藥後藥效持續時間較長（直到維生素K依賴性因子逐漸恢復到一定濃度後，抗凝作用才消失）。口服華法林抗凝治療是預防房顫患者發生腦卒中最為有效的手段，循證醫學證據表明，口服華法林抗凝治療可使房顫血栓栓塞的危險降低62%，而出血並發症無顯著增加[2]。
在應用華法林治療過程中，應定期檢測PT-INR並據此調整華法林劑量。對於PT-INR的目標值，歐洲2010年房顫指南和歐洲2012年房顫指南更新均建議將華法林抗凝的靶目標調整為PT-INR 2.0～3.0。盡管華法林可以顯著降低血栓栓塞的發生，但是使用華法林需要監測PT-INR，因為只有PT-INR值達到治療範圍才可以充分發揮其抗凝作用，且要保持PT-INR值的穩定。如果PT-INR值變化大，將增加其並發症的發生。
有研究表明，肝功能受損的患者服用華法林後較易發生出血，飲酒過量導致肝功能損傷以及嚴重的肝臟疾病患者，使用華法林後PT-INR值均較高。歐洲2010年房顫指南明確指出：高血壓（收縮壓＞160mmHg，1mmHg=0.133kPa）、肝功能不全、腎功能不全（血清肌酐≥200μmol/L）、腦卒中、出血體質、年齡＞65歲及相幹藥物（阿司匹林等非甾體抗炎藥）和酗酒為出血的高危因素。所以對於服用華法林的患者要更加重視凝血功能的監測。
房顫患者卒中和血栓栓塞的危險與抗凝治療的原則
房顫最嚴重的並發症是血栓栓塞，特別是腦卒中，非瓣膜性房顫患者腦卒中的危險是其他疾病患者的5~ 6 倍。目前許多證據表明：房顫血栓形成與炎症密切相幹，炎症機制參與了房顫的發生、發展過程。近期還有一些研究發現炎症可能參與了房顫心房附壁血栓的形成過程，進而導致血栓栓塞。因此通過有關凝血檢測識別血栓前狀態，及時加以處理防止房顫患者發生血栓栓塞無疑具有重要的臨床意義。
新疆醫科大學曾經做過實驗[3]，採取所有患者清晨、空腹、清醒時外周靜脈血5 ml，3500 r/ min 離心5min後取上清液，採用免疫比濁法測定D-二聚體( D-D)相幹差異結果如下表。
表1 各組左房內徑、射血分數及D-二聚體的比較
D-D是反映血栓前狀態的較敏感指標[4]，是目前被醫學界廣泛認同的反應體內高凝狀態的特異性分子標誌物之一。本研究結果表明心房纖顫時D-D的升高與血栓形成密切相幹，可用於評估非瓣膜性房顫患者血栓形成風險性的初步篩查，減少房顫並發惡性心血管事件風險，減少誤診率，為合理進行抗凝治療提供依據，但不能成為預測房顫血栓形成的特異性生化指標，因此D-D在疑似房顫血栓形成的診斷、治療及預防中有非常重要的指導意義。溶栓治療是腦卒中的重要治療手段，D-D則是溶栓治療是否有效的重要監測指標。
在溶栓治療中，D-D含量變化一般有以下特點： 1、溶栓後D-D含量在短期內應明顯上升，而後逐漸下降，提示治療有效； 2、溶栓後D-D含量持續升高或下降緩慢，提示溶栓藥物的用量不足； 3、溶栓治療應持續到D-D含量下降至正常範圍。恢復至正常範圍內的D-D是停止溶栓的指標，否則應加大溶栓藥物的劑量。
總結
腦卒中等血栓栓塞並發症是房顫患者致死的主要原因，合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性並發症的風險。因此，對於房顫患者及時監測凝血項目尤為重要。在今後的臨床工作中應著力加強房顫患者規范化抗凝治療，降低血栓栓塞事件的危險性。 【參考文獻】 [1]李崢，劉旭．抗凝藥物在心房顫動治療中的新進展．中國介入心臟病學雜誌，2011，19:50-52． [2]魏萌，陶宜富，葉飛，等.房顫患者華法林初始劑量及出血危險因素的調查分析［J］.中國臨床藥理學與治療學，2012，17（1）． [3]李金賢,徐新娟,馬依彤,等.1032例心房纖顫患者臨床分析[J].新疆醫科大學學報,2007,30（5）: 505-506． [4]靳毅,邢輝,王曉蓓.D-二聚體測定在血栓性疾病診療中的臨床應用[J].中華醫學雜誌,2007,87（32）:45-47. 編輯：小冉 審校：Rose