咳嗽治療，抗菌藥物應謹慎！│臨床必備

作者：韓振軍

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

咳嗽治療的最大錯誤就是濫用抗菌藥物。實際上，僅很少類型的咳嗽與細菌有關，咳嗽治療幾乎不需要抗菌藥物。抗菌藥物的濫用不僅僅是貽誤病情，還有更大的隱患。

但是，咳嗽治療的真實世界是很糟糕的，到我們專家門診看病的，幾乎百分之百都用過抗菌藥物！本節談談如何糾正咳嗽治療中最常見的錯誤——抗菌藥物的濫用！

好多病人見到我最常說一句話就是：「先生啊，我咳嗽好長時間了，什麼藥都用了，就是治不好。」接著，說得就是一長串抗菌藥物的名字，卻很少有真正用於治療咳嗽的藥物。有個患者說：「俺家的醫生給我靜脈輸液的是青黴素，口服的是紅黴素，屁股上打的針是鏈黴素，最後還吃了氯黴素」。我想能設計出這個方案的醫生，一定是七仙女下凡！青、紅、藍（鏈）、綠，把咳嗽治療當作彩虹舞了，唱戲可以，治病真不行！有個土豪病人對我說：「嗨！我是什麼好藥都用過的人！馬斯平，老虎素都用過，傳說中你很牛，就是看看你用得是什麼好藥，有什麼秘方！」人和財氣一樣粗，這樣治療咳嗽，馬斯平，老虎素就成為「馬虎素」了，更是南轅北轍。能開這樣處方的醫生，絕對是「大馬虎」！咳嗽治療僅僅是呼吸科醫生的基本功而已，不是牛。否則，就不配當呼吸醫生。

這幾個例子說明，治療咳嗽時濫用抗菌藥物，既有醫生的錯誤，也有病人的錯誤。

如何判斷使用抗菌藥物的情況？

怎樣判斷，治療哪些咳嗽時，需要使用抗菌藥物呢？我按一、二、三，三個檔次設定標準，適用於不同醫學知識背景的人群。

1.第一個標準

「膿痰界定法」，適合社區醫生或者一般老百姓自主選擇咳嗽治療時，決定是否使用抗菌藥物。

這個最簡單的標誌是「膿痰」。有膿痰的咳嗽許可使用抗菌藥物，無膿痰的咳嗽，就不用抗菌藥物。就這麼簡單。

2.第二個標準

「幹、濕咳分類法」，適合於非呼吸專業醫生使用。

按照咳嗽性質，咳嗽被分為兩大類：幹咳與濕咳。咳而無痰，稱之為幹咳。咳而有痰，痰量>10mL/日，稱之為濕咳。

（1）幹咳幾乎與感染無關，所以不主張使用抗菌藥物。

（2）濕咳清痰，也幾乎與感染無關，也不主張使用抗菌藥物。

（3）濕咳存在其他性狀的痰，只要無膿痰，多數不是細菌感染，也可以不用抗菌藥物。

（4）濕咳為膿痰的，許可社區醫生使用抗菌藥物。但二級及以上醫院的醫生要進一步把握以下標準：

①白色膿痰常常是非細菌感染後的免疫清除表現，也可以不使用抗菌藥物。僅僅當發現存在繼發細菌感染的證據時，才可使用抗菌藥物！

②灰色、黑色膿痰常常與工作環境的空氣污染有關，可以不使用抗菌藥物。

③黃痰絕對與感染有關。

a.一過性少量黃痰，與白膿痰一樣，常常是病毒感染後免疫清理過程，而不是細菌感染，也可以不用抗菌藥物。

b.大量、持續的黃膿痰（一般時間≥2天），才是細菌感染的標誌，是抗菌藥物合理用藥的標準。

c.只要出現綠痰，就代表細菌感染，更是抗菌藥物使用的依據。

d.遇到咳痰帶血，或者說有血性痰、血色的痰乃至紅色痰，首先想到的應該是排除結核、腫瘤、肺炎等等重大疾病，然後才考慮一般性的感染。否則會貽誤病情！

（5）但是，任何事情都有例外。有一類感染可以產生任何性質的咳嗽。這就是以支原體、衣原體為代表的非典型微生物感染所導致的咳嗽。盡管濕咳多見，但也可以導致幹咳。這類非典型微生物感染線索有：

①40歲以下。

②聚集性發病（家庭、單位、學校）。

③有發熱史但無鼻塞、流涕感冒症狀。根據上述線索，呼吸專業醫生必須找到生物學證據——相幹IgM抗體升高，或者其他生物學證據。

④一旦診斷明確，可以予以口服大環內脂類（阿奇黴素等）或者喹諾酮類（莫西沙星、左氧氟沙星），也可以使用四環素類（多西環素等）抗菌藥物。

為便於直觀了解「幹、濕咳分類法」指導抗菌藥物合理應用，我繪制了一張圖（圖1），供大家參考。

本條標準小結：若無非典型微生物感染線索，幹咳絕對不需要抗菌藥物，濕咳只有出現綠痰和持續性黃痰，才是抗菌藥物的絕對適應症。許可非呼吸專業的醫生對膿痰病人使用抗菌藥物。

圖1「幹、濕咳分類法」抗菌藥物合理用藥一目了然圖

3.第三個標準

「歸因分類精準判斷法」,適合於呼吸專業醫生使用。依然按照急性、亞急性、慢性咳嗽的分類標準一一說明哪些咳嗽需要抗菌藥物配合治療。

（1）急性咳嗽

最常見的急性咳嗽類型是普通感冒導致的咳嗽。感冒的病原體是病毒。所以感冒所導致的咳嗽不需要抗菌藥物。只是給予抗組胺藥與減充血劑就可以了。

急性氣管炎、急性支氣管炎也是咳嗽的常見種類。他們發病因素常見的是病毒、非典型微生物、空氣污染、理化物質等等。所以一般不需要抗菌藥物，只是給予抗組胺藥與減充血劑就可以了。少部分病人後續可以繼發細菌感染。繼發細菌感染的標誌就是延續>2天以上的黃色膿痰。偶伴有發熱、白細胞計數升高等全身性表現。這個時候才可以使用抗菌藥物。青壯年繼發感染的細菌，多是來源於上呼吸道共生菌群的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等等，一般口服β-內酰胺類（阿莫西林、頭孢氨芐等）或者喹諾酮類（左氧氟沙星等）即可。老年人和有基礎病的，警惕腸道菌群（肺炎克雷伯、大腸埃希菌等）感染，視情況可以予以三代頭孢菌素。

無論幹咳，還是濕咳，有「非典型微生物感染線索」的，呼吸科醫師一定要在生物學證據（IgM抗體升高，或者其他生物學證據）明確後，才可以針對性抗支原體、衣原體等等治療（藥物見上述）。

（2）亞急性咳嗽

①感染後咳嗽

最常見的亞急性咳嗽是「感染後咳嗽」。病理機制前面已經講了，就是：致病生物體雖然已經清除，但呼吸道內化學、免疫性炎症還在，神經末端的感受器還處於高敏狀態，所以，咳嗽依舊！仍不需要抗菌藥物治療！

但是，要警惕的是，有些非典型微生物感染性支氣管炎、氣管炎，容易與感染後咳嗽混淆，不容易辨別。這還是需要從病史中尋找「非典型微生物感染線索」，然後再尋找非典型微生物感染的生物學證據。明確診斷後，規范治療（見前述）。

②上呼吸道綜合征

亞急性咳嗽是否使用抗菌藥物最困擾人的是「上呼吸道綜合征」。它的另一個名字叫「鼻後滴流綜合征」，顧名思義，主要是鼻炎、鼻竇炎導致的。判斷是否需要使用抗菌藥物的核心點是：有無鼻竇炎！

➢無鼻竇炎的，不需要使用抗菌藥物。首選藥物依然是抗組胺藥物與減充血劑。抗組胺藥物一代（賽庚啶、撲爾敏、苯海拉明）、二代（氯雷他定、西替利嗪、特非那定等等）效果相當，但考慮需要長期（2-8周，甚至更長）用藥，為避免瞌睡等副作用，多推薦二代。減充血劑以滴鼻劑常用。效果不滿意，可以使用糖皮質激素的鼻噴劑，如布地奈德、氟替卡松、糠酸莫米松鼻噴劑等等。確認過敏性鼻炎存在，還可以口服孟魯司特等白三烯受體拮抗劑。

➢有鼻竇炎的，以有無黃膿鼻涕，判斷是否需要抗菌藥物。

a.無黃膿鼻涕，不需要抗菌藥物。抗組胺治療首先。減充血劑多使用滴鼻劑，促進鼻涕引流。合併過敏性鼻炎，可以聯合孟魯司特。但慎用糖皮質激素鼻噴劑。

b.有黃膿鼻涕的，如果存在3-5天以上仍不自愈，可以考慮使用抗菌藥物。但國際指南要求比較嚴格。必須有微生物學證據，如細菌培養等。即便是細菌培養陽性，已經分離出細菌了，也要分清：是定植菌，還是感染菌！嚴格的標準是：細菌培養陽性，黃膿鼻涕>5天，至少有一項細菌感染證據（發熱、白細胞計數升高、白介素6升高、降鈣素原升高）。一旦使用抗菌藥物，療程不少於2周。一般2-4周，甚至更長。因為上呼吸道寄生的細菌繁雜，所以鼻竇炎的感染多考慮混合性感染，宜選用廣譜抗菌藥物，或者聯合用藥。常用藥物有：阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢菌素類、喹諾酮類等等。

③化膿性扁桃體炎

扁桃體在12歲以後開始退化，20-25歲左右大部分人完全退化。但部分青少年和成人偶爾還可以見到化膿性扁桃體炎的。這個時候也是使用抗菌藥物的適應症。藥物選擇同支氣管炎。

慢性咳嗽

慢性咳嗽多數是免疫機能雜亂所導致的疾病，如咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、變應性咳嗽等等，與細菌感染無關。所以，一般不需要抗菌藥物治療。除非合併新發的感染性疾病。

最後，我用一張表，作為本節及全文的總結。

表1不同種類的咳嗽抗菌藥物合理用藥一覽表

（點擊看大圖）

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