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即便沒有看過相幹數據，經驗豐富的醫生和護士也常常在臨床工作中感覺到，伴有失眠的精神科患者自殺風險尤高。
事實上，大量研究驗證了這種臨床觀察：不僅僅是失眠，其他一系列睡眠障礙均與自殺風險的升高相幹；當患者已經存在可升高自殺風險的精神症狀（如憂鬱、焦慮）時，合併睡眠問題可進一步升高自殺風險。
表1對常見睡眠障礙與自殺風險的相幹性證據進行了總結：
睡眠障礙作為自殺高危因素或危險信號的證據仍在不斷積累中，其機制也吸引了很多研究者的興趣。
例如，所有睡眠覺醒障礙患者均對睡眠質量、時點和/或時長不滿意，為此感到痛苦，並在覺醒時間存在功能受損。這些不滿意或功能損害明顯令人苦惱，但能否統一解釋睡眠障礙與自殺風險的相幹性，目前尚不能下定論。
另有研究者提出，夜間睡眠不佳可通過多種機制升高自殺風險，包括高喚起狀態、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能雜亂、5-HT能異常等。例如，HPA軸功能雜亂及5-HT動態平衡狀況不佳可對額葉功能造成不利影響，導致執行功能受損及決策能力不佳；一旦患者接觸自殺方式的機會增加，以及社會支持下降時，決策能力受損即可能誘發患者出現自殺行為。
近年來的研究顯示，自殺死亡多發生於夜間及凌晨，這也進一步驗證了「夜間覺醒可升高自殺風險」的假說。
臨床啟示
無論精神科患者是否存在相幹主訴，睡眠都是病情評估時的重要因素：除自殺之外，睡眠與精神疾病本身也存在雙向聯繫。當患者明確存在睡眠問題時，篩查自殺風險是較穩妥的做法；此時，Columbia自殺嚴重度評定量表（C-SSRS）、BEARS兒童睡眠篩查工具等或可一用。
自殺理論認為，相比於具體的精神障礙，某些特定因素，如疼痛、無望、與外界缺乏連接等，可以更好地預測哪些患者自殺風險最高。對於臨床而言，當務之急無疑是立即緩解患者忍無可忍的痛苦。這一過程需要醫患密切溝通合作，而非醫生根據自己的理解想當然，如「睡不好覺也不至於自殺吧。」
以下兩例個案提示，睡眠障礙可能在患者的自殺風險中扮演著重要角色：
患者一
患者男，74歲，因大量憂鬱症狀（憂鬱心境、無望、快感缺乏、難以集中注意力、疲乏、自殺觀念）、日間過度困倦、打鼾、夜間頻繁醒來及三次自殺未遂來診。患者拒絕入院，表示自己在最近一兩天內不會自殺；由於宗教信仰原因，患者也拒絕使用抗憂鬱藥。
患者稱，對他而言，沒有什麼比睡眠不佳更「遭罪」；如果能改善夜間睡眠，並且在白天不總是犯困，那麼還值得多活幾年。
多導睡眠圖顯示，患者罹患嚴重的睡眠呼吸暫停。給予經鼻持續氣道正壓通氣治療後，患者的睡眠質量顯著改善，睡眠相幹主訴、憂鬱症狀及自殺風險也隨即消失。
患者二
患者男，64歲，因過量使用阿片類藥物自殺未遂入院。全面評估病史，發現患者罹患慢性失眠障礙。患者報告稱，自己的無望感及對自殺的渴望繼發於失眠惡化（如延續兩天未能入睡）所帶來的痛苦；過去25年內，自己飽受主觀睡眠時長短、難以入睡、夜間醒來、生活質量差等問題的困擾。
失眠的常規治療，包括失眠認知行為治療及藥物治療（如助眠藥、苯二氮䓬類藥物及抗憂鬱藥），均未能改善患者的失眠症狀。聯用電休克及奧氮平後，患者的失眠症狀終得以改善，而無望感及自殺相幹的想法也無影無蹤。
不寧腿綜合征
除失眠之外，不寧腿綜合征（RLS）是另一種可能升高自殺風險的常見睡眠障礙，但很多精神科醫生對該病並不十分了解。
RLS患者罹患憂鬱、失眠、焦慮、疼痛障礙的風險升高，而這些臨床狀況均與自殺相幹。數據顯示，21%-38%的RLS患者存在自殺相幹的想法。並且，憂鬱患者經常將RLS視為自己憂鬱、睡眠雜亂及自殺觀念的罪魁禍首。此種情況下，有效治療RLS可以解決患者的一系列問題。
助眠藥與自殺
助眠藥（俗稱「睡覺藥」）常用於改善失眠。然而，這些藥物本身也可能與自殺觀念、計劃及企圖有關。研究中，使用助眠藥對自殺觀念及自殺未遂的預測價值高於失眠症狀本身。
關於使用助眠藥何以有可能升高自殺風險，目前尚不清楚；但無論如何，處方助眠藥時需要小心。為降低風險，McCall等給出了十條建議，如表2：
基於現有證據，美國睡眠醫學學會（AASM）推薦將失眠認知行為治療（CBT-I）作為成人慢性失眠患者的一線治療；如需短期使用助眠藥，也應盡可能與CBT-I聯用。
結語
睡眠障礙是過去及未來自殺風險的有效預測因素。評估精神科患者的症狀及自殺風險時，睡眠必須加以考慮；助眠藥的使用也應謹慎，而CBT-I可作為安全有效的一線治療。有效治療睡眠問題的臨床收益可能遠遠高於睡眠改善本身。
對於自殺風險主要由睡眠問題驅動的患者，改善睡眠即可有效降低自殺風險。此時，可以將患者轉診至睡眠醫學領域的專家及心理醫生處，以開展更有針對性的治療。
信源：Christopher W. Drapeau. Suicide Risk and Sleep: What’s the Link? Psychiatric Times. Nov 20, 2018
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