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隨著生活水平的提高，現代人對「美」的追求越來越極致，「衣食住行」都更加走向精致，而對於女性而言，容貌體態的「美」幾乎成為每個人關註的重點。在此背景下，「醫美」行業逐漸茁長，韓國「整形一條街」的模樣在國內也出現了復刻，吸脂減肥、面部脂肪填充、雙眼皮、隆鼻、除皺、瘦臉······不得不說，醫學整形美容的確是一個可以實現彌補先天或後天不足，為大家找到自信的地方。但是需要謹慎的是，每一項操作背後都刻滿了知情同意書上的風險，整形美容也確實存在一些或許少見但卻十分關鍵的注意點。本文就目前流行的面部填充注射美容術為話題，介紹2例整形美容相幹的神經科案例，並總結目前該技術存在的風險，旨在引起大家對醫美風險的認識及關註。
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病例概述
Case 1
患者，女性，22歲，因美容目的至外院一整形機構行「自體脂肪填充術」後出現右側肢體無力。手術過程主要為從大腿收集自體脂肪並將脂肪皮下注射於額顳凹陷（左顳25 mL、額24 mL），注射部位在額顳髮際線後，自體脂肪填充於顳骨上骨膜水平。術中生命體征平穩，術後4個小時內未監測生命體征，第5個小時患者麻醉復蘇後出現右側偏癱、右側Babinski陽性征、左側眼球固定、瞳孔散大、直接對光反應消失。1小時後MRI表現見圖1。患者隨即行去骨班減壓術，送至ICU。
圖1 頭顱影像學表現
（A）彌散加權磁共振成像（DWI）顯示左腦半球信號增高。（B）T2WI顯示左側頸內動脈高信號（箭頭）。（C）磁共振血管造影（MRA）顯示左側頸內動脈顱內段，左側大腦前動脈和大腦中動脈閉塞（箭頭）。
次日患者意識恢復，但出現失語、左眼視力減退和右側偏癱。治療後第3天，患者左側太陽穴皮膚出現壞死（後期左太陽穴的軟組織病變予皮膚移植物修復）。重復經顱多普勒超聲檢查提示左側頸內動脈、左側頸外動脈和左側眼動脈閉塞後再通。頭顱CT顯示左側大腦前和大腦中腦動脈供血區梗死（圖2）。胸部CT檢查無殊；經胸超聲心動圖檢查未發現卵圓孔未閉或從右向左心內分流；其他檢查排除了血管性疾病、凝血障礙和免疫性疾病及脂肪栓塞的其他罕見原因。患者予脫水降顱壓等對症治療後，1月後右腿肌力恢復至3級，右手無改善；2月後失語情況改善，左眼視力未恢復。
圖2 復查CT結果
第3天（A）、第4天（B）和第6天（C）CT檢查顯示左側大腦中動脈（MCA）梗塞，基於Hounsfield單位測量該區與脂肪栓塞一致。充盈缺損（箭頭）提示脂肪顆粒。
Case 2
患者，女性，22歲，在非法經營的私人診所進行了眉部透明質酸（HA）美容注射。在注射1.1mlHA後幾秒鐘，患者感右眼眶部疼痛，隨即於右側眉下注射HA酶（100 U）。3天後患者感雙眼球旋轉時疼痛，體查發現雙側瞳孔對光反射正常，眼底成像和眼眶計算機斷層掃描（OCT）均正常，未進行電生理檢查。疼痛可自發緩解，但隨後復發。
2周後，患者感右側視力模糊至眼科就診，檢查發現注射點附近無水腫或病變，矯正最佳視力為右眼20/32，左眼20/20；雙眼眼底影像均顯示乳頭水腫、靜脈曲張，右眼為甚（圖3）；右眼計算機自動視野檢查顯示管樣視野，左眼為周圍視野狹窄（圖4）。頭顱和眼眶MRI提示雙側視神經鞘膜增厚，眼外肌無明顯水腫，前額兩側皮下外側脂肪層有帶狀異常信號（左側為甚）（圖5）。雙眼眼外肌活動和眼前段檢查（包括眼壓）均正常。相對傳入瞳孔缺陷測試可。其餘相幹檢查無殊。既往無眼部或全身疾病史，無藥物或其他物質過敏史。
圖3 初診時患者的眼底照片（a和c）和眼相關斷層掃描（OCT）
（b和d）顯示乳頭水腫、眼底靜脈曲張。a和b右眼；c和d左眼。
圖4 視野
a右眼為管狀視野；b左眼為周圍視野狹窄
圖5 脂肪抑制T1加權增強MRI
（a）軸位掃描可見視神經鞘管短段軌道樣增強（箭頭所示）；（c）兩側前額皮下外側脂肪層具有帶狀異常信號，左側為甚。表現為T1 等信號，T2高信號高，邊界清晰，不均勻增強；（b）冠狀位掃描可見視神經鞘周圍增強（箭頭所示）
該患者被診斷為HA繼發性視神經炎，予HA酶（150 U）於雙眼球後區注射，同時口服潑尼松治療（起始80mg/d，每周減少20mg）。治療2天後雙眼睛視力均為20/20，3天後視野改善，眼底檢查顯示視盤水腫減少。
以上2個病歷中的主角均為年輕女性，均為面部進行填充注射美容後出現的神經系統並發症。在實際生活中，面部填充美容出現的神經系統並發症更為多樣，其嚴重程度也不容小覷，因面部填充出現腦栓塞的情況時有發生，嚴重時造成大面積腦梗死、死亡也時有發生。不得不說，美麗的代價也是很兇險的。下面我們首先來分析一下這2個病歷，再對面部填充劑注射相幹的神經科並發症作一個系統性歸納。
病例分析
Case 1
分析：本例患者考慮是因面部脂肪填充引起的脂肪微粒進入面部深靜脈阻塞頸動脈引起。自體脂肪注射是一種通過皮下注射患者自身脂肪組織來清除皮膚表面深層缺陷的方法，脂肪栓塞是其罕見但嚴重的並發症。在壓力局部增加（注射力度過大和注射速度過快）、組織血管豐富時脂肪可進入血管內引起栓塞。面部的血液供應主要來自頸外動脈（面部和淺表顳動脈）和頸內動脈（眼動脈）分支，該患者的脂肪栓子在注射壓力下，栓子逆行進入左頸內動脈，隨後向遠端進入左側眼動脈、左側大腦前和中動脈，引起相幹症狀。
總結：注射力度是導致脂肪栓塞的主要因素，外科醫生應確保在將脂肪註入面部組織時僅施加最小的力；此外在注射前因回抽避免註入靜脈和動脈；早期識別和支持治療至關重要，機械血栓切除術可實現血管再通。
Case 2
分析：結合患者的症狀體征、檢查結果和對糖皮質激素的反應，首先考慮HA繼發的視神經炎（遺憾的是，未行眼底熒光素血管造影以排除血管阻塞）。該病的病因可能與HA注射入血管後隨血液流動，造成眼部或局部組織缺血有關；此外HA可能引起水腫、出血或發炎，包括間歇性腫脹和嚴重的肉芽腫性過敏反應。
填充物可增強眉毛的輪廓和體積，可改善眉尾的高度。組織學檢查可顯示HA凝膠的位置，且輪狀眼球後密集的脂肪隔可限制填充物移位。在臨床操作時應仔細確定眼眶邊緣和眶上孔為主，避免註入眼眶。亞洲人面部輪廓具有特殊性，眶隔在瞼板下方連接提肛，導致從額頭向下遷移到脂肪墊和眼眶後間隙，可解釋該患者的水腫和炎症反應，但患者雙側不對稱的反應暫無法解釋，可能與注射位置、量等有關。HA酶用於溶解HA是標簽外適應症，可用於逆轉和處理HA注射過度、過淺，肉芽腫性異物反應和注射壞死等情況，本例患者主要用於降低動脈阻塞的風險，皮質類固醇潑尼松龍仍是視神經炎的首選治療方法。
總結：軟組織填充劑使用不當可造成各種不良事件，包括瘀斑、腫脹和紅斑等輕度病變，以及視力障礙、皮膚壞死、過敏性反應等嚴重不良事件。視神經炎指一系列以視神經鞘膜病理性炎症為特征的疾病，常表現為典型的三聯征——疼痛、視神經病變和視盤腫脹。視敏度可有不同程度下降，視野檢查可見弓形缺損、中央缺損、周圍島狀缺損等。神經周圍炎的組織病理學或影像學檢查可助於診斷，MRI的典型表現是視神經鞘膜增強。確診後當患者視力出現嚴重受損時應予大劑量激素沖擊治療。
研究進展
微創美容技術可用於修復組織損失、改善皮膚衰老問題，在全世界範圍內得到越來越多的應用，而皮膚軟組織填充術正是其中主要的項目之一。HA、自體脂肪填充劑是最常用的可注射填充劑，其他包括牛和人膠原、聚-L-乳酸和羥基磷灰石鈣（用於臉頰和下巴塑形、淚槽凹陷矯正、鼻子整形、中臉豐滿和唇部增強等）。其常見不良反應包括部位注射反應（腫脹、壓痛、疼痛、瘀傷）、局部水腫、紅斑、疤痕、肉芽腫形成、色素沉著和色素減退、感染、膿腫形成、皰疹暴發、結節性腫塊和感覺異常等，多為短暫性；此外，填充材料深度注射可導致症狀性動脈閉塞（包括註入血管造成直接栓塞、材料位於血管外壓迫血壁造成閉塞，見圖6），引起偶發但嚴重且常常不可逆的血管並發症，造成持續性皮膚壞死、眼肌麻痹、永久單側或雙側視力減退和卒中。相比HA，自體脂肪不良反應嚴重程度更大。
圖6 填充劑對血管的影響
A）失明的病因學解釋：直接將填充劑註入血管腔造成眼動脈閉塞引起失明；B）血管閉塞病因：直接註入或對血管的外部壓迫
在填充劑注射過程中，針頭可以到達多個血管和神經（圖3）。但面、鼻、顳和眼動脈的解剖走形決定了填充劑注射期間引起風險的概率增加（圖4），視網膜動脈填充劑注射後受累的概率為79.3％，其次為除鼻睫狀動脈、脈絡膜血管、頸內動脈、大腦中動脈和面靜脈。單側失明是填充劑注射最常見的血管不良事件，自體脂肪填充可造成永久性血管損傷；眼動脈與不可逆性失明顯著相幹。HA因其材料特性具有相對較好的安全性。通過注射部位的對比發現，雙唇、前額比鼻子更易出現失明。
圖7 面部主要血管和神經
圖8 面部動脈走形及相幹主要風險結構
在治療和管理上，填充劑治療需要從預防和並發症處理兩方面出發，在從業者、材料選擇、注射技術等角度多方面管理（下表）。
表1 填充劑注射相幹血管並發症的預防策略
表2 填充劑注射相幹血管並發症的預防策略和管理建議
註：IV rtpa：靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑。
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