在腎內科的臨床工作中，經常會收治一些尿蛋白長期不緩解的患者，他們並非沒有治療，而是用藥後尿蛋白仍降不下去。

確實有些患者的尿蛋白很難降。不過，腎病患者尿蛋白降不下去大多是因為治療不規範，最常出現的是幾種：

1.誤診

誤診最多的是局灶節段性腎小球硬化和澱粉樣變腎病，從病理上看，它們和微小病變腎病的病理有些相似，從而誤診為微小病變腎病，隨後的治療就不正確了。

2.激素用8周後無效即停藥

大部分患者使用激素後，4周之內尿蛋白會顯著下降，某些腎病需要免疫抑制劑（可聯用激素）。但並不是所有激素有效的患者，都在4周或8周內顯效。

比如膜性腎病，可能「激素+免疫抑制劑」治療12周才能顯效，又比如局灶節段性腎小球硬化，可能激素使用16周（4個月左右）才會顯效。

3.微小病變/膜性腎病只用激素

大部分兒童腎病綜合征都是微小病變腎病。微小病變的首選藥物是激素，但並不是只能用激素，部分微小病變腎病患者很容易頻繁復發。

如果微小病變腎病的蛋白尿反復復發，可加用環磷酰胺一段時間；不宜使用環磷酰胺的患者可使用環孢素（環孢素小劑量開始，逐漸加量，起效後減量也應緩慢減量）。

膜性腎病單獨使用激素治療是「大忌」，臨床研究已經充分證明了膜性腎病單用激素無效。如果膜性腎病患者不適合用激素，單用免疫抑制劑是可以的，但單用激素不行。現在偶爾仍有單用激素的膜性腎病患者，應引以為戒。

如果膜性腎病患者對「激素+免疫抑制劑」方案抵抗，可用「利妥昔單抗」治療，該藥能進一步提高尿蛋白緩解率達60%～65%.

4.免疫力低卻不注意看免疫力

尿蛋白高的患者，一定要注意看血漿白蛋白。

尿蛋白流失過多，血液內的蛋白質就會減少，出現低蛋白血症（血漿白蛋白低於30g/L）。血漿白蛋白過低，人體免疫力就會降低，常會發生感染，導致病情遷延不愈。所以尿蛋白高的患者，在降蛋白的同時要注意血漿白蛋白水平，必要時輸註人血白蛋白。

還有免疫檢查，外周血淋巴細胞計數需＞600個/mm3，CD4細胞計數需＞200個/mm3，這兩項指標太低也容易感染，胸腺肽或/和免疫球蛋白等改善免疫。

常感冒的患者，建議注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗預防感冒，沒有禁忌症的腎病患者都建議注射。

5.其它問題

對花粉、塵蟎、寵物貓狗等等過敏的患者，需要遠離這些過敏源，比如過敏性紫癜腎炎、微小病變腎病等腎病，很容易因接觸過敏源而復發。

如果是IgA患者扁桃體經常感染，可考慮切除扁桃體。

輸註人血白蛋白可改善免疫力，但也不能過度輸註，可能導致腎小管嚴重空泡變性（大腸樣改變），讓激素無效，應等待數月，腎小管病變修復後再用藥。

還有部分患者是自己在家多次把尿蛋白折騰高的，這里就不展開講了。

並非所有的尿蛋白最終都能緩解，在西藥聯合中醫辨證治療、應該使用的方法都無效後，可用普利/沙坦類藥物，以及利尿、降脂等手段盡量減少尿蛋白，能減少一點就是成功一點。而因為診治不規範而遷延不愈的患者，應該盡快找腎內科實力較強的醫院規範治療。

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