尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
當前我國已是糖尿病大國，更是高血壓大國；據統計，我國18歲及以上成人糖尿病患病率達12.8%[1]，高血壓患病率更是高達23.2%[2]；值得關註的是，我國門診2型糖尿病患者中30%合併高血壓[3]；諸多研究證明，糖尿病患者高血壓患病率為非糖尿病患者的兩倍[4]，合併高血壓的糖尿病患者心血管病、卒中、腎病及視網膜病變的發生和進展風險明顯增加[3]，針對糖尿病合併高血壓患者開展積極的規范化管理具有重要的社會意義和臨床價值。為推進臨床醫生提升糖尿病合併高血壓患者的管理水平，最近，《門診》特邀中國醫學科學院阜外醫院心內科張宇清教授就糖尿病合併高血壓管理的最新進展、發展趨勢及日常高血壓管理規范等相幹問題進行詳細解答。
要點分析 | 從危險分層到降壓目標值
CHRONIC DISEASE MANAGEMENT
《門診》：糖尿病合併高血壓患者的心血管風險成倍增加，近年來歐美、中國新版高血壓指南及2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病相幹指南，都對這部分患者的血壓管理給予了高度重視。請問這些最新指南的哪些推薦和建議值得臨床醫師重點關註和借鏡？
張宇清教授：高血壓患者的心血管風險分層，是高血壓患者綜合管理的重要組成部分，臨床醫師應予以重視。目前，世界各國高血壓指南普遍將糖尿病合併高血壓患者列為高危或高危以上患者。
-
中國的2018年高血壓指南將糖尿病合併高血壓患者列為高危或很高危患者，而將高血壓合併並發症的糖尿病患者列為很高危患者；
-
歐洲2018年高血壓指南將糖尿病合併高血壓患者列為高危患者，而將高血壓合併靶器官損害的糖尿病患者列為極高危患者；
-
最新公布的2020年國際高血壓協會（ISH）指南，對高血壓患者危險分層進行了簡化，比如對於合併糖尿病，且收縮壓≥130 mmHg和/或舒張壓≥85 mmHg的患者，無論血壓是否正常，均將其列為高危患者，即意味著如果診斷為高危患者，就應進行積極的藥物治療，這與近年來歐美及中國公布的幾個指南均相對比較趨同。
《門診》：最新指南關於糖尿病患者降壓目標的推薦有何異同？
張宇清教授：從糖尿病合併高血壓的血壓控制目標來看，各大指南的血壓目標設定前後有所回調。但總體來看，各大指南均在穩步朝向積極的血壓控制策略前進。
-
2003年：美國JNC 7指南是當時最積極推薦降壓的高血壓指南，對於糖尿病合併高血壓的建議目標值是130/80 mmHg；
-
2007年：歐洲高血壓指南，也給出了同樣的建議；
-
2005年和2010年：我國公布的兩部指南，均強調對於糖尿病合併高血壓患者進行積極的降壓治療。當時我國主要考慮到我國為高血壓卒中高發地區，相對於冠心病，卒中與血壓的關係更加密切；且當時美國2009年發表的ACCORD研究表明，在糖尿病合併高血壓患者中，積極的血壓控制可帶來明顯的卒中獲益；基於這些證據，我國指南還是堅持130/80 mmHg的血壓控制目標；
-
2013年：歐洲高血壓指南建議將糖尿病合併高血壓患者的血壓目標值定為140/85 mmHg，主要是基於HOT研究的亞組分析；
-
2014年：美國JNC 8指南並沒有採納這部分證據，而將糖尿病合併高血壓患者的血壓控制目標定為140/90 mmHg，較之前的高血壓指南有所回調；
-
2015年：SPRINT研究的發表對美國高血壓防控影響重大；
-
至今：各大指南，無論是歐美、中國、日本的指南還是最近ISH的指南，對糖尿病合併高血壓患者均積極建議130/80 mmHg的血壓控制目標。不過，在美國糖尿病協會（ADA）指南中，這部分內容還是有所區別，其仍然建議將血壓目標控制為140/90 mmHg，且對於年輕、病程較短的糖尿病患者，建議了更低的血壓控制目標，即130/80 mmHg。
策略分享 | 臨床可能遇到的疑難問題
CHRONIC DISEASE MANAGEMENT
《門診》：能否請您結合臨床經驗，談談糖尿病合併高血壓患者的用藥選擇和治療策略（比如降壓藥物單聯、雙聯、三聯的選擇及治療方案優化）？
張宇清教授：關於糖尿病合併高血壓患者的用藥選擇，目前各大指南對於高血壓治療的藥物推薦並沒有太大的變化，但新型藥物有望帶來更大獲益。五大類藥物，即ACEI、ARB、CCB、利尿劑和β受體阻滯劑，仍為基礎用藥。此外，目前有一些新型藥物正在進行相幹研究：（1）比如沙庫巴曲纈沙坦，其在治療心衰方面表現搶眼，未來在高血壓應用方面也將有很好的前景；（2）新型抗高血糖糖藥物：如胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、SGLT2抑制劑，已有研究證明兩類藥物在抗高血糖糖的同時還可帶來心血管獲益；（3）其它藥物包括過去應用的腎素抑制劑，目前也在重新上市，但因為在過去的幾個試驗中，其與其它RAS抑制劑進行聯合治療，並沒有得到相加的治療效果，且不良反應反而有所增加，所以該部分藥物的上市受到了一定的影響；但現在若作為單藥或與其它類型藥物進行聯合，應該說還是有一定的應用基礎。
從治療策略來看，更強調的是固定復方制劑或起始聯合治療的應用。目前很重要一點是，基於當前指南推薦的血壓目標已更低，臨床需要更強的血壓控制方案；因此，（1）歐洲和美國均更積極地在其高血壓指南中建議初始聯合治療，即便對於一級高血壓患者，或血壓在140/90 mmHg以上，即可進行初始聯合治療；（2）相對而言，我國的建議強度並沒有那麼強，更多的是強調對於血壓在140/90 mmHg以上的患者，可考慮進行起始小劑量聯合治療；（3）ISH 2020指南對這部分的推薦亦類似，即建議血壓在140/90 mmHg以上即可進行小劑量起始聯合，若血壓控制不達標，再進行全劑量的兩藥聯合治療。總之，對於初始聯合降壓治療，多個重要指南的建議均比較趨同。
《門診》：從循證醫學看糖尿病合併高血壓的治療具有龐雜性，其中包括對多種危險因素的綜合干預。請您結合臨床談談強化降糖與強化降壓，哪一種策略給糖尿病合併高血壓患者帶來的心血管獲益更大？降糖與降壓之間是否有協調作用？
張宇清教授：強化降壓和降糖方面相對比較新的研究主要有兩個：ADVANCE研究和ACCORD研究，兩個試驗的整體結果比較一致；ADVANCE研究顯示，強化降壓治療的獲益明顯好於強化降糖，而ACCORD研究雖然總體結果為陰性，但從趨勢來看，顯示強化降壓可能帶來獲益。綜合這兩個研究，強化降壓具有較好的安全性，而且還能帶來一些獲益，比如卒中風險的明顯減少，且冠心病事件不惡化。因此，各指南強調只要能夠耐受，即可將血壓盡量降低一些。
然而，強化降糖時一次低血糖可能導致一生血糖控制的前功盡棄，這是很多糖尿病醫生和內分泌科醫生認識到的一個問題；因此臨床醫生並不推薦過度強化降糖，而是推薦採用適可而止的總體治療策略，尤其對於老年患者。
關於降糖與降壓之間是否有協調作用，主要從ADVANCE研究結果來看，該研究採用吲達帕胺+培哚普利作為降壓治療組，降糖治療組應用的是一種磺酰脲類降糖藥，但從降壓的層面來看採用這些藥物並沒有帶來協同的效果。ACCORD研究採用的是自由應用的治療策略，主要根據醫生的判斷進行選擇並提供一些建議，但總體來講這些研究並沒有看到降糖和降壓之間存在明顯的協同效應。
值得注意的是，從現在的新型抗高血糖糖藥物來看，GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑，由於其本身具有一定的降糖和降壓效果，因此採用這部分藥物在降糖和降壓方面具有一定的協同效應。實際上，GLP-1受體激動劑由於具有部分減重效果，這也是間接導致血糖和血壓同時改善的原因。
《門診》：為安在合併糖尿病的難治性高血壓患者中，須警惕繼發性高血壓及如何明確診斷和有效治療？
張宇清教授：難治性高血壓實際上是一種管理層面的定義，其並不是一種特殊類型的高血壓，而是基於管理層面將其定義為如果足劑量應用3種降壓藥物（包括一種利尿劑在內）治療後，血壓仍在140/90 mmHg以上，則為難治性高血壓。合併糖尿病的高血壓對於血壓管理帶來更大困難的一個重要原因是，這部分患者往往易導致血管動脈彈性減弱，周圍血管阻力增加，最終對多系統、多臟器造成影響；然而，但即便合併難治性高血壓，只要能夠針對性地找到病因，並加以糾正，問題也並不是很大。
值得注意的是，糖尿病合併高血壓患者有較大比例人群本身存在代謝問題，就目前中國而言，超重和肥胖與高血壓的相幹性僅次於高齡，也就意味著，如合併有肥胖、糖尿病、高血壓，減重至關重要。
《門診》：對患者危害極大的高血壓急症/亞急症的處理有哪些注意事項？
張宇清教授：總體來說，對於高血壓急症或亞急症患者，不管是否合併有糖尿病，降壓治療方式並無本質區別。如合併有糖尿病，無非需注意監測血糖，避免糖尿病相幹並發症和血糖過度升高引起的問題。
前沿進展 | 非藥物治療高血壓的研究進展
ACC 2020 AMERICA
《門診》：近年來非藥物治療高血壓的研究進展尤為引發關註。請問目前最主要的非藥物治療高血壓的方法有哪些？作用機制是什麼？主要適用哪些人群？
張宇清教授：關於非藥物治療，從心血管角度來講，主要涵蓋改善生活方式治療和器械或手術治療兩個方面。對於改善生活方式，血糖和血壓管理很大程度是類似的，包括限鹽、減重、運動；對於器械治療，目前研究比較多的是經皮腎動脈交感神經消融術（RDN）。以下將主要對RDN的應用進行探討。
SYMPLICITY HTN-1、HTN-2研究顯示出RDN對於治療難治性高血壓具有非常良好的效果，然而隨後的SYMPLICITY HTN-3研究卻顯示出陰性結果，以至於這種治療方法陷入低潮。但仔細分析能看出其中的一些端倪，即該研究所入選的患者非常寬泛，包括入選了一些老年患者、腎功能不全的患者，而這部分患者往往並不是因交感神經過度興奮而引起的高血壓。
鑒於SYMPLICITY HTN-3研究的內在缺陷，該研究的不成功並不代表RDN技術的不成熟。後續更深入的研究，包括今年ACC會議上公布的SPYRAL HTN-OFF MED研究，顯示RDN具有較好的效果（圖1）。因此，RDN具有一定效果，但並不適用於所有難治性高血壓患者，還要判別其是否是由於應用藥物效果欠佳、且伴隨交感神經高度興奮。
圖1. SPYRAL HTN-OFF MED研究主要結果 從高血壓的形成過程來看，在初始形成高血壓時，交感神經過度興奮發揮了主要作用，這就是為什麼年輕高血壓患者中舒張壓明顯升高，其主要機制為交感神經過度興奮促進小動脈收縮，從而導致外周阻力增高，進而引起舒張壓的升高。若在早期未能有效控制，會進一步促進腎素-醛固酮系統的激活，進而促進血管重塑、平滑肌增生，使管腔的狹窄變得不可逆，從而導致血壓不易控制，且將隨著反射波的逐漸增強，促進動脈硬化的發展，這是後續發展為收縮壓和舒張壓都增高的重要原因，最終到難治性高血壓階段，此時交感神經過度興奮又成為主要致病因素，也是為什麼這部分患者在應用藥物效果欠佳後採用RDN進行治療有效的重要原因。 內分泌科醫生在給糖尿病合併高血壓的患者推薦RDN前，可採用排除法確定該患者是否適合RDN： 比如說老年患者，往往由於動脈硬化引起高血壓，對於這部分患者採用RDN顯然不大適合； 其它可找到病因的高血壓患者，比如原發性醛固酮增多症也不太適合行RDN； 還有是睡眠呼吸暫停患者，這是肥胖患者的常見表現，也是引起高血壓的重要原因，這部分患者應該首先針對肥胖本身進行治療； 而適合採用RDN的患者，更多的是65歲以下的年輕高血壓患者，無論是否合併糖尿病，如應用多種降壓藥物，同時對其它可糾正的因素進行了糾正，血壓還是不能達標，推測是真正意義上的難治性高血壓，可考慮作為RDN的適合對象。
模式探討 | 社區「三高共管」意義深遠
CHRONIC DISEASE MANAGEMENT 《門診》：近年來針對血糖、血壓、血脂等危險因素的「一站式」管理方興未艾，您對此類多學科協作模式的未來發展有何評價和期待？ 張宇清教授：開展基層的慢病管理，即所謂的「三高共管」，是一種可行且頗具意義的方案，尤其對於全科醫生來講，本身具有這種能力，再加上現有的檢查條件基本已具備，在基層社區衛生服務中心檢測血糖、血脂等均很便利。基層醫生可根據相應的指標進行綜合判斷，給出相應的用藥推薦；目前的應用藥物都很安全，基層醫生管理患者血糖也基本不存在困難；當然，基層醫生需要多做一些檢測，同時給予患者一些針對性的指導。因此，在基層社區層面進行「三高共管」不僅是可以「解決實際問題」的方案，而且也是未來慢病管理的發展趨勢，值得我們高度重視！ 本文內容為《門診》雜誌原創內容 門診新視野｜微信號：ClinicMZ 《門診》雜誌官方微信 長按，識別QRCode，加關註 預覽時標簽不可點
轉載須經授權並請註明出處。