骨關節炎的診斷與治療

隨著社會工作模式的轉變，老齡化的增加，慢性疼痛的發生率逐年增加，並且對患者日常活動、睡眠和情緒等多方面有重要的影響。其中，骨性關節炎引起的慢性疼痛是臨床最常見的慢性疼痛之一。WHO公布的數據顯示，60-70歲老人骨關節炎發生率為60-70%。

骨性關節炎的本質是關節軟骨的退行性改變，繼而導致關節症狀和體征的一組慢性疾病。其中，膝骨關節炎是引起中老年人關節疼痛和關節功能障礙的最常見疾病。疾病的進展不僅累及關節軟骨，而且逐漸累及整個關節，包括軟骨下骨、關節囊、滑膜和關節周圍肌肉。病變早期，軟骨變軟變薄甚至糜爛，嚴重時出現軟骨破裂缺損以及軟骨下骨化（即我們俗稱的骨刺），同時開始出現其他機構的改變，如：關節滑液的減少，半月板的破裂損傷，滑膜炎症以及關節周圍肌腱韌帶功能的弱化磨損。

盡管以前的觀點多認為骨關節炎是一種炎性疼痛，但現在越來越多的學者也認為反復炎性疼痛後續引發的中樞敏化等問題使得骨關節痛的原因多樣化。臨床上一般建議患者早期控制體重、避免不適當的運動（如蹲、跪和遠距離重負荷行走）、注意保暖等一系列非藥物性治療；急性發作時使用NSAIDs類藥物短期控制疼痛及伴隨的功能障礙；以達到預防疼痛的反復發作以及其後的關節損傷變性延緩疾病進展。

骨關節炎發病的主要因素有遺傳缺陷、肥胖、年齡（>60歲）、性別（女性>男性）和骨密度。其中肥胖、年齡和骨密度是最主要的。次要發病因素有創傷、重復應力損傷（如不適當的鍛煉）以及痛風/感染反復發作等。臨床表現以關節疼痛、活動受限和關節變形為主要特點。疼痛為本病的最常見症狀，開始時多為輕、中度間歇性鈍痛，伴沉重感，酸脹感。病情嚴重時可加重呈持續性，從無痛–活動痛–負重痛–主動活動痛–靜止痛。疾病後期可伴有明顯的關節腫脹、畸形和僵硬。

骨關節炎的治療目的是：減輕或消除疼痛，改善關節功能，提高生活質量和矯正關節畸形。治療原則是非藥物與藥物治療相結合，必要時手術治療。非藥物治療是早期骨關節炎患者治療中極其重要的一環。如果患者肥胖，建議減輕體重或者控制體重繼續增長，行走時可使用手杖或步行器，避免關節過度負重。減少不合理的運動，如爬樓梯、爬山，避免跳、蹲等對關節負擔大的動作。熱療、雷射治療（如威伐光或氙光）、針灸等物理治療也有一定的消腫消炎和緩解肌肉關節緊張的作用。

國外也推薦使用專門的矯形支具，但國內因其價格昂貴，目前尚未推廣。

藥物治療包括：1.非甾體類消炎藥：美洛昔康，西樂葆，依托考西等；2.激素治療：一般作關節腔局部注射，不宜全身用藥；3.阿片類藥物：丁丙諾啡貼劑，每周一次，方便有效。4.氨基葡萄糖/硫酸軟骨素：促進軟骨修復，增加關節滑液；5. 關節腔內注射治療：可使用藥物包括激素（鎮痛消炎，少量，局部–副作用小）；玻璃酸鈉：2-4毫升關節腔內注射，每1-2周一次，共3-5次；醫用幾丁糖：鎮痛，消炎，潤滑關節。6.X線或超聲引導下膝周神經阻滯術或射頻術。內科保守治療未能控制症狀，有關節軟骨明顯破壞，關節狹窄強直、半脫位、脫位，有手術適應證者，可考慮外科手術治療。

■劉曉明，博士，上海交大醫學院碩士生導師，上海新華醫院疼痛科副主任醫師。上海疼痛學分會青委會委員、《臨床麻醉學》英文審稿人。擅長帶狀皰疹神經痛、腰椎間盤突出等，肩袖損傷，頸椎病，骨質疏松等常見疾病的診療和微創介入治療。近年來共主持國家自然科學基金2項，省市級科學基金3項，發表SCI論文10餘篇，參與編寫《疼痛藥物治療學》。

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