心梗發道別只想到胸痛，出現這 6 種情況更要謹慎！

急性心肌梗死起病兇險，在發生發展中，又常伴多個嚴重並發症，危及患者生命，究竟該如何處理？本周「疾病診療」給大家梳理一下～

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心律失常

心律失常是 AMI 後最常見的並發症，見於 75%～95% 的患者，多發生於起病後 1～2 周內，尤以 24 小時最多見。

急性期心律失常是基礎病變嚴重的表現，如持續心肌缺血、電解質雜亂。

快速性心律失常以室性早搏多見，可發生室上性心動過速、室性心動過速、心室顫動（室顫），導致心臟驟停、猝死；

緩慢性心律失常易發生於下壁心肌梗死和右冠狀動脈再灌註治療中，如：心動過緩、房室傳導阻滯。

處置：

• 室顫或持續多形性室速應立即行非同步直流電除顫；單形性室速伴血流動力學不穩定或藥物療效不滿意時，也應盡早採用同步直流電復律。

• 對於室速經電復律後仍反覆發作的患者建議靜脈應用胺碘酮聯合 β 受體阻滯劑治療。

• 對無症狀室性早搏、非持續性室速（持續時間 ＜ 30 秒）和加速性室性自主心律，不需要預防性使用抗心律失常藥物，但長期口服 β 受體阻滯劑藥物將提高 AMI 患者遠期生存率。

• 對於室上性快速心律失常（如房顫）可選用 β 受體阻滯劑、洋地黃類（需注意 AMI24 小時內禁用）等藥物治療；治療無效時可考慮應用同步直流電復律，治療過程中應充分重視抗凝治療。

•對於伴有低血壓的心動過緩（心率 ＜ 50 次/分，可能減少心肌灌註），可靜脈注射硫酸阿托品 0.5～1 mg，如療效不明顯，幾分鐘後可重復注射，最好是多次小劑量注射；不推薦使用異丙腎上腺素。

•對於房室傳導阻滯，二度 Ⅰ 型和 Ⅱ 型房室傳導阻滯以及並發於下壁 MI 的三度房室傳導阻滯，心率 > 50 次/分且 QRS 波不寬者，不需要處理，但應嚴密監護；

對於二度 Ⅱ 型或三度房室傳導阻滯 QRS 波增寬者、三度房室傳導阻滯心率 < 50 次/分，伴有明顯低血壓或心力衰竭等，需行臨時起搏治療。

2

心力衰竭

心力衰竭以急性左心衰竭為主，可在起病最初數日內發生或在疼痛、休克好轉階段出現，發生率約為 20%～48%。

心肌細胞在缺血的情況下發生持續性凋亡，引起心肌重塑、左室重構，導致左室射血分數降低，從而心功能減低；心律失常或機械並發症也可導致心功能降低。

處置：

•及早開通堵塞血管、減少梗死範圍是預防 AMI 後心衰的主要措施，一般不主張在 AMI 24 小時內給予洋地黃制劑（有增加室性心律失常的危險）。

•心力衰竭（Killip II 級）時，給予利尿劑治療（如靜脈注射呋塞米 20～40 mg，必要時 1～4 小時重復 1 次），靜脈應用硝酸酯類藥物，但需避免低血壓發生。

•心力衰竭（Killip III 級）時，除適量應用利尿藥和靜脈滴註硝酸酯類藥物，應盡早使用機械輔助通氣治療；當血壓明顯降低時，可靜脈滴註多巴胺 [ 5～15 ug/(kg·min) ] 或多巴酚丁胺。

•在能耐受的情況下，應在 24 小時內開始應用 ACEI，不能耐受者則改用 ARB；應注意避免過度利尿導致低血容量和電解質雜亂，合併右室梗死者不宜使用硝酸甘油。

3

心源性休克

心源性休克多在起病後數小時至 1 周內發生，見於 20% 的患者。注意疼痛期血壓下降常見，可持續數周後再上升，未必是休克。

處置：

首先補充血容量：

•如中心靜脈壓低，在 5～10 cm H₂0 之間，肺毛細血管楔壓在 6～12 mmHg 以下，心輸出量低，提示血容量不足，可靜脈滴註低分子右旋糖酐或 5%～10% 葡萄糖液。

•輸液後如中心靜脈壓上升 > 18 cm H₂O，肺毛細血管楔壓 > 15～18 mmHg，則應停止。

•補充血容量，血壓仍不升，而肺毛細血管楔壓和心輸出量正常時，提示周圍血管張力不足，可選用血管收縮藥，如多巴胺 [ < 3ug/(kg·min) 可增加腎血流量；嚴重低血壓時，以 5～15 ug/(kg·min) 靜脈滴註 ]。

•經上述處理，血壓仍不升，而肺毛細血管楔壓增高，心輸出量低，或周圍血管顯著收縮，以至四肢厥冷，並有發紺時，可用血管擴張藥（如硝酸甘油）以改善休克狀態。

糾正酸中毒、糾正電解質雜亂、避免腦缺血、保護腎功能、聯合使用機械輔助裝置等也是治療心源性休克的手段。

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機械性並發症

心肌梗死後機械性並發症包括心臟遊離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂、室壁瘤。

• 心臟遊離壁破裂常在起病 1 周內出現，占心肌梗死患者死亡的 10%。典型表現包括持續性心前區疼痛、心電圖 ST-T 改變，迅速進展的血流動力學衰竭、急性心臟壓塞和電機械分離，常在數分鐘內死亡；

亞急性左心室遊離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口）患者常發生突然血流動力學惡化伴一過性或持續性低血壓，同時存在典型的心臟壓塞體征。

處置：需通過外科手術修補。

•室間隔穿孔比心室遊離壁破裂少見，約有 0.5%～2% 的 MI 患者會發生室間隔穿孔，常發生於 AMI 發病後 3～7 天，表現為臨床情況突然惡化，並出現胸骨左緣粗糙的全收縮期雜音或可觸及收縮期震顫，或伴有心源性休克和心力衰竭。

處置：如無心源性休克，血管擴張劑可產生一定的改善作用，但 IABP 輔助循環最有效；對伴有心源性休克患者，緊急外科手術（經皮導管室間隔修補術）可提供生存的機會。

•乳頭肌功能不全或斷裂總發生率可高達 50%，以乳頭肌功能不全多見，乳頭肌斷裂極少見，多發生在二尖瓣後內乳頭肌，故在下壁 MI 中較為常見。

處置：乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流宜在血管擴張劑聯合 IABP 輔助循環下盡早外科手術治療。

•室壁瘤多累及左心室心尖部，發生率 5%～20%，見於 MI 範圍較大的患者，常於起病數周後才被發現。

處置：發生較小室壁瘤的患者可無症狀與體征，但發生較大室壁瘤患者，可出現頑固性充血性心力衰竭以及復發性、難治的致命性心律失常和血栓形成，可行外科切除術。

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栓塞

栓塞發生率 1%～6%，見於起病後 1～2 周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞；也可因下肢靜脈血栓部分脫落所致，產生肺動脈栓塞，大塊肺栓塞可導致猝死。

處置：AMI 合併 LVT 形成的患者，血栓脫落造成缺血性卒中或短暫性腦缺血發作，需口服抗凝藥物至少 3 個月｡

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心肌梗死後綜合征

心肌梗死後綜合征，發生率約 1%～5%，在心肌梗死後數周至數月內出現，其中表現最多且最嚴重的是心包炎。

早期心包炎發生於心肌梗死後 1～4 天內，發生率約為 10%。常發生在透壁性 MI 患者中。臨床上可出現一過性的心包摩擦音，伴有進行性加重胸痛，疼痛隨體位而改變；

後期心包炎發病率為 1%～3%，於 M1 後數周至數月內出現，並可反覆發生。

處置：心肌梗死後綜合征發病機制迄今尚不明確，推測為自身免疫反應所致。嚴重病例必須用 NSAIDs 或皮質類固醇短程沖擊治療，但應用不宜超過數天。