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臨床中的大多數頭痛沒有特異的外在表現或可靠的實驗室檢查，患者的病史仍然是做出正確診斷的關鍵。頭痛病史的采集與臨床上其他類型的病史相似，但是採用有效方法和有針對性的問題可以幫助醫生做出正確診斷。鑒別診斷考慮發病年齡，症狀持續時間，疼痛特徵和相關症狀的存在/不存在，發作的速度和/或總體頭痛經歷，既往頭痛史，既往治療，家族史等。
美國偏頭痛交流研究發現，當患者被問及開放性問題時，尤其是偏頭痛對他們生活的影響時，患者對他們的初次訪談更滿意。然而，某些數據最好可以通過簡短的回答來確定，這樣可以讓醫生更好地了解哪種頭痛類型的存在。重要的是，一個人可能存在多種頭痛，並且可能需要不止一個問題才能真實地了解患者的整個頭痛過程。在此，本文對頭痛的問診要點進行介紹。
正確的評估工具
頭痛記錄表（紙質或電子形式），在患者預約看病之前發送給他們，是一種非常有用的工具，可以為患者準備在看病問診期間的問題。它還有助於患者和醫生找到最佳的問診溝通方法。
讓患者專注於主訴，並限於10個單詞之內，因為它提供了患者最主要的感受。最好讓患者本人來敘述自己的病史，除非他/她有認知障礙或語言障礙，這可能需要要求隨行人員保留意見，甚至暫時離開問診室。幼兒需要成人援助來評估，但是，讓孩子們畫出他們頭痛的圖畫可能更有啟發性。
然後醫生可以按照時間順序記錄症狀和事件，了解患者頭痛。對於每種頭痛類型，醫生應詢問任何先兆或先兆症狀，疼痛的位置（可能還包括頸部，臉部或上背部/肩部），疼痛如何發展，其特徵描述（如悸動，疼痛，壓力，刺傷），疼痛嚴重程度和發作持續時間。
相關症狀或缺乏症狀對頭痛的分類很重要，頭痛主要包括四種主要亞型：偏頭痛，神經性頭痛，三叉神經性/叢集性頭痛 或全身性頭痛。症狀自評量表可以幫助患者識別自身的症狀，同時也有助於醫生對患者的治療。
恰當的問診
了解各類型頭痛特徵
偏頭痛是臨床上最常見的復發性頭痛，了解偏頭痛發作的特徵有助於醫生提出適當的問題。一些患者在偏頭痛發作前會出現「徵兆」，包括有預兆的症狀，有時被誤認為先兆或先兆症狀（表1）。另一些人則以疼痛為首要的表現形式。疼痛通常會加重，可能是悸動或撞擊性的，也可能是單側或雙側的。患者不願意參與日常的體育活動或運動，更願意躺下。常規身體活動的惡化通常是偏頭痛高發的病史特徵。
表1 先兆症狀
相關症狀因人而異，包括對光、噪音和氣味的敏感性， 惡心（或厭食症）， 嘔吐及注意力難以集中。在兒童中，可以根據兒童的行為或繪圖來推斷這些症狀。在頭痛之前或疼痛階段可能會出現其他神經系統症狀（表1）。一些患者也會出現三叉神經自主神經症狀（表2）。
表2三叉神經自主神經症狀
疼痛通常在成人中持續4-72小時，在兒童中持續2-72小時（未經有效治療）。大多數患者在疼痛停止後不能立即恢復正常，並描述疲倦，「模糊」或「懸空」，可能有輕微的殘餘疼痛，這被稱為頭痛後期。
除了疼痛的描述之外，三叉神經自主神經性頭痛（TACs）是根據其頻率和持續時間，自主神經症狀的存在（表2）以及患者在發作期間的行為來定義的。通常為單側頭痛，總是發生在頭部的同一側。叢集性頭痛是典型的TACs。與偏頭痛不同，它通常在幾分鐘內達到峰值，產生使人痛苦、持續、非悸動的疼痛（如果有人抱怨在頭痛期間想要自殺，那麼他們就有可能患有叢集性頭痛）。先兆很少發生。疼痛通常局限在眼眶內或眶周，疼痛的同側伴有至少一種自主神經症狀（眼瞼水腫、前額和臉部出汗等）和/或煩躁不安（表2）。與偏頭痛相反，躺下往往會使疼痛加劇，大多數患者會變得焦躁不安，可能造成人身傷害，或者繼續他們之前的活動以消除疼痛。
另一個叢集性頭痛特有的表現為是晝夜周期性和季節周期性（一年中的某些季節或幾個月），但這些不是普遍存在的。此外，叢集性頭痛患者也可能有偏頭痛相關症狀（即惡心、嘔吐、畏光、聲音恐懼症）或偏頭痛病史。未能意識到這些相似點可能會導致偏頭痛的錯誤診斷和後續無效的治療。典型的頭痛發作持續15至180分鐘，發作頻率從隔日發生1次到每天至多發生8次不等。一次發作或「群集期」通常持續數周至數月。其他TACs的持續時間較短，但發生頻率較高，除了持續性偏頭痛（表3）。
表3 三叉神經自主神經性頭痛
新的或不斷惡化的神經系統症狀和全身症狀，如發熱、體重減輕或增加、皮疹、關節痛、既往疾病或創傷史以及旅行史，往往表明是頭痛的繼發原因。
其他有用的問題
其他有用的問題包括：
➤加重和緩解因素；
➤觸發因素（如環境、食物、酒精、壓力前後、睡眠模式的變化）；
➤睡眠覺醒；
➤體位效應（臥、坐、站立）；
➤晝夜變化模式；
➤與月經和其他激素影響（懷孕、更年期）有關；
➤症狀隨時間變化；
➤瓦氏動作和勞累的影響（咳嗽、打噴嚏、緊張、抬起、彎曲、大笑、唱歌、性活動）；
➤患者多久沒有出現頭痛。
如果患者有多種頭痛，請讓其分別描述每種類型頭痛，從最嚴重、頻繁的頭痛開始。可以使用問卷[偏頭痛殘疾評估問卷調查（MIDAS）或頭痛影響測試（HIT-6）]評估頭痛相關殘疾的程度，並詢問患者頭痛如何影響生活（即使他們沒有）。
回顧目前為止的任何診斷評估，例如神經影像學檢查或腰椎穿刺。並詢問既往病史、外科病史、家族史（尤其是頭痛史）和社會史等。此外，詢問咖啡因的攝入、人工甜味劑的使用、睡眠習慣和睡眠呼吸暫停也是有幫助的。
患者的藥物治療情況
另一個重要的方面是全面了解患者的藥物使用情況，包括以前服用的治療藥物及其有效性和副作用。眾所周知，電子健康記錄在這方面是不可靠的。在評估藥物，特別是那些用於急性疼痛治療的藥物時，應該專門詢問非處方藥物和「天然」藥物和激素避孕藥物（女性通常忘記這一點），並且獲得完整的服用劑量和頻率的清單。所有服用的藥物（「根據需要」是沒有幫助；患者可能會過度使用藥物），可能有必要從藥房獲得記錄。詢問以前的治療方法（如腦鈉素A注射液，神經阻滯，根莖切除術，頸椎注射，按摩，針灸，脊椎按摩治療），以及急診科、住院患者、社區和輸液中心的治療，同時詢問治療效果。
結合調查問卷對焦慮、抑鬱、睡眠呼吸暫停、創傷後應激障礙和其他常見的共患病情況進行篩查，可以更深入地了解患者的狀況。頭痛日曆在評估頭痛的頻率和殘疾以及跟蹤患者的進展方面是非常珍貴的。有時頭痛出現可從查看對患者不明顯的日曆中發現，例如，在一周中的某些日子或月經時出現頭痛的傾向。選擇範圍從紙日曆到手機應用程序，後者中有許多可供選擇，這取決於病人想要輸入的細節數量。
總之，病史采集是頭痛診斷的重要部分。雖然這個過程很複雜又耗費時間，但對頭痛的明確診斷及治療是至關重要。
醫脈通編譯自：How to Take a Headache History: Strategies.Medscape. March 15, 2019.