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作者：李青
單位：天津市泰達醫院腎病科主任
來源：腎病科普
➤這是兩個粉絲的留言：
粉絲1：7月10日檢查，尿酸668，肌酐162，檢查後控制飲食沒用藥物治療，8月23日檢查，尿酸618，肌酐164。這個情況是繼續控制飲食還是要用點降尿酸藥物？
粉絲2：近期查驗尿酸540，肌酐115，以前發痛風時也才尿酸450左右，肌酐112左右，平時是不吃海鮮和辛辣食物的，動物內臟可以說基本不沾，豆類很少吃，肉類（豬肉）也就是每星期基本吃一點，煙酒不來，每天飲水基本在二千升（應該是2000ml）左右，為什麼尿酸有增無減？見圖。
這兩個粉絲提的問題幾乎相同，應該有共性，估計許多患者都遇到了類似的問題。
痛風，指的是痛風性關節炎，是尿酸結晶在關節沉積，刺激關節形成無菌性炎症，表現為關節的紅、腫、熱、痛，嚴重者疼痛難以忍受。痛風性關節炎首發以及多發生在第一蹠趾關節，也就是大腳趾關節，隨著病情加重，自下至上足關節、膝關節也會受累。
其實，高尿酸不只是損害關節，也損害腎臟等器官，廣義的痛風還包括痛風石、尿酸性腎結石和痛風性腎病等。 痛風的根本原因是高尿酸血症。 但是，高尿酸未必都發生痛風。痛風往往在一些條件下誘發，比如：
1、尿酸突然升高：暴飲暴食，尤其是食入動物內臟、帶殼類海鮮、火鍋等高嘌呤食物，同時大量飲酒； 2、尿酸突然降低：最常見就是初次大量使用降尿酸藥； 3、關節著涼：關節著涼，尿酸在低溫下更容易形成結晶； 4、關節外傷：尿酸容易在受傷的關節沉積； 5、劇烈運動後肌溶解。 其中，飲酒後著涼是生活中最常見誘因。 當然，一些非生活因素也誘發痛風，比如說化療後細胞破壞產生大量尿酸；服用利尿劑、小劑量阿司匹林、個別抗結核藥和免疫抑制劑也會干擾痛風排泄，誘發痛風發作。
總而言之，高尿酸血症是痛風的罪魁禍首，長期將尿酸控制達標，控制痛風的誘因，才是避免或者減少痛風發作的長治久安之策。
➤回到粉絲的問題：
01
身體的尿酸從哪裡來？到哪裡去？ 人體的尿酸，由細胞核中嘌呤物質生成。血中的尿酸，80%來自於自身細胞的新陳代謝，只有20%來自於食物。也就是說，即使一個人不吃不喝，尿酸照樣產生。 體內的尿酸，90%通過腎臟排出體外，10%通過腸道排出體外。當然，腎衰後從腸道排出的尿酸會代償性增加。
但是，汗液不排尿酸，靠出汗降尿酸是徒勞的。
02
高尿酸血症是怎麼形成的？ 尿酸生成過多，或者尿酸排泄障礙，或者兼而有之，都會導致高尿酸血症。 痛風不全是吃出來的，飲食問題只是高尿酸血症的一部分原因。
暴飲暴食，體內的尿酸驟然升高，往往誘發痛風，所以許多人認為痛風就是吃出來的。
其實，大多數患者高尿酸血症的原因，是因為尿酸在體內某一個代謝環節或者排泄環節出現了問題。痛風患者應該控制飲食，但隻靠飲食控制，許多人解決不了問題，有的人都營養不良了血尿酸還高，甚至越饑餓，身體細胞分解越多，尿酸反而更高。
03
高尿酸與腎臟的關係 臨床上說的腎功能指標，就包括血肌酐、尿素氮和血尿酸，俗稱「腎功三項」，足見血尿酸與腎功能息息相幹。 過高的尿酸不但沉積在關節，也沉積在腎間質、腎小管和輸尿管，引起間質性腎炎、腎小管損傷和尿酸性腎結石，久而久之導致腎衰竭。
此外，無論什麼原因的腎衰，都會導致尿酸排泄障礙，使尿酸進一步升高。
這兩個粉絲的腎功能都出現了問題，他們提供的資料太少，還不能肯定他們的腎功能減退是否是由高尿酸引起的。但能肯定的是，高尿酸血症肯定加重腎衰竭。
而他們兩個的腎衰沒有控制，是他們盡管嚴格的控制飲食，但血尿酸仍逐漸升高的原因。
目前，降尿酸措施有飲食控制、減重、適量運動等非藥物措施和降尿酸藥等藥物措施，不可否認，降尿酸藥仍是控制尿酸最有效的措施。
不服用降尿酸藥，尿酸逐漸升高，升高的尿酸加重腎衰竭，腎衰又導致血尿酸進一步升高，形成一個惡性循環。
所以，建議這兩位粉絲盡早服用降尿酸藥，避免腎功能進一步損害。
04
目前降尿酸的措施有哪些？ ◆先說非藥物措施。 1、飲食控制：提倡均衡飲食，限制每日總熱量攝入，以低嘌呤飲食為主。食物嘌呤含量網上隨處可查，這裡就不再具體科普。
特別說明：
①一些蔬菜(萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆類及豆制品與HUA等，雖然富含嘌呤，但食入後吸收很少，和高尿酸血症以及痛風發作無明顯相幹性，鼓勵患者多食用新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品。 ②水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風發作風險。鼓勵多吃含果糖較少的水果，比如櫻桃、草莓、鳳梨、西瓜、桃子等。 ③酒精可增加尿酸生成，減少尿酸排泄而有明顯的生尿酸作用，應當限制酒精攝入，禁飲黃酒、啤酒和白酒，紅酒要好一些。 2、大量飲水：多飲水可稀釋尿酸，建議飲水量維持每日尿量2000～3000 ml。可飲用牛奶及乳制品，避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。可以喝茶和咖啡。
3、減重：肥胖增加發生痛風的風險，減輕體重可有效降低血尿酸水平。建議將體重控制在正常範圍(BMI 18.5～23.9 kg/m2)。
4、規律運動：鼓勵堅持適量運動，建議每周至少進行150min (30 min/d×5d/周) 中等強度 [運動時心率在(220-年齡)×(50%～70%)範圍內] 的有氧運動。
5、戒煙、避免被動吸煙。
◆再說藥物措施。
目前臨床上常用的降尿酸藥物有減少尿酸生成的藥物別嘌醇和非布司他，促進尿酸排泄的藥物苯溴馬隆。
1、別嘌醇：每天一片100mg，腎小球濾過率＜30ml/min時減量，腎小球濾過率＜15ml/min時禁用。別嘌醇最大的問題是引起皮膚過敏，嚴重者可發生致死性的剝脫性皮炎，中國(漢族)、韓國、泰國人更容易發生。推薦在服用別嘌醇前篩查HLA-B*5801基因，陽性者禁用。
2、非布司他：初始劑量20～40mg/天，最大劑量80mg/天。非布司他主要通過肝臟代謝，所以腎功能不全和腎移植患者使用較安全，重度腎功能不全(腎小球濾過率＜30ml/min)時慎用。
3、苯溴馬隆：起始劑量25～50mg/天，最大劑量100mg/天，早餐後服用。輕中度腎功能不全或腎移植患者安全使用。但腎小球濾過率<20ml/min時禁用；尿酸性腎石症患者禁用。
三個藥的腎臟安全性問題：
◆別嘌醇的代謝產物經過腎臟排泄，腎功能減退患者，別嘌醇排泄障礙，容易在體內蓄積，增加嚴重過敏反應的風險。
◆非布司他經過肝臟代謝，代謝產物一半經過腎臟排泄，一半經過腸道排出體外。
◆苯溴馬隆通過肝臟代謝，代謝產物94%經過腸道排出體外，6%經過腎臟排出體外。
三個降尿酸藥都不傷腎。傷腎的是高尿酸，而不是降尿酸藥。
高尿酸血症與痛風的危害，比降尿酸藥的副作用要大得多。
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