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——肖偉 梁寶松/文 河南省人民醫院消化內科
閱讀提示：還好，是偏早期癌症！
那是1個多月前，一位61歲的男患者，因為上腹痛來我院就診，入院後按照梁老師平時教我們的腹痛問診九條，詳細詢問了患者腹部不適的原因、誘因、部位、性質、程度、持續時間及發作時間、發作方式、有無放射、緩解方式及伴隨症狀。
該患者為慢性病程，病史1年餘，腹痛沒有明顯誘因，為上腹痛，性質無法描述，可忍受，呈陣發性，每次持續半小時至1小時，無他處放射痛，伴腹脹，當地醫院按「胃炎」治療效果欠佳，遂來我院進一步檢查。按照腹部疼痛的邏輯思維九條，我們優先考慮肝膽方面的疾病。
入院後安排常規血檢及腹部超聲檢查，發現患者肝功能異常、超聲提示膽管病變、膽道擴張。按照肝損傷診斷思路：1、病毒性肝炎；2、藥物性肝炎；3、酒精性／非酒精性脂肪肝；4、自身免疫性肝病；5、先天性代謝性疾病，如銅代謝／鐵代謝異常；6、寄生蟲疾病；7、血管源性疾病；8、肝臟腫瘤；9、原因不明。該患者入院查傳染病、銅藍蛋白、自免肝抗體、血脂正常，近3月內未服用中草藥或保健品等損傷肝臟藥物，但腫瘤標記物CA199偏高，這也許是肝總管和胰腺的腫瘤引起梗阻導致的肝功異常。隨後我們安排了腹部平掃＋增強CT，提示膽總管局部管壁增厚並以上膽管擴張，那是否可以懷疑患者膽管占位呢？這時候的患者，除了GGT和鹼性磷酸酶升高外，並沒有膽紅素升高，這GGT升高和鹼性磷酸酶升高，不好完全用膽管梗阻解釋，也許是其他因素在作怪？
要說這膽管癌的診斷，因為膽總管深在，解剖毗鄰複雜，真的是非常困難！主要依賴於影像學檢查，並且該患者CA199並不是成倍升高，影像學表現並不典型。梁主任分析：患者肝內膽管局限增寬，應該考慮下端有梗阻，下端梗阻，常見的原因有結石、腫瘤、炎症狹窄等。目前根據病史，無法確認膽管擴張原因，建議追加IgG4抽血檢查，並借助我們科的超聲內鏡進一步貼近病變觀察。超聲內鏡就是在普通內鏡的頭端加上超聲發射裝置，經口／食管，到達胃和十二指腸，貼著胃壁或腸壁，對胰腺和膽總管等一些普通彩超或CT不易發現問題的盲區，做進一步檢查，還能在超聲內鏡引導下對縱隔、胰腺、腹腔淋巴結等組織進行細針穿刺活檢，因為距離病灶近，縮短了穿刺的距離，相對於經皮超聲或者CT引導穿刺，增加了穿刺的成功率，這也就相當於給我們醫生增加了一雙「透視眼」！
經過與患者及其家屬充分溝通並完善術前準備後由我們醫院消化科鄺勝利博士親自操作，順利進入胃和十二指腸註水後發射超聲波檢查，結果未發現膽管擴張及膽管結石／占位。
因為患者經保肝等對症治療後肝功能恢復正常，症狀也有所緩解，要求出院。出院前，梁主任特意交代這個患者，他的膽管擴張原因並不算是完全查清了，回家之後需要觀察尿色有沒有發黃，皮膚眼睛有沒有發黃，如果沒有任何異常，也必須在3月的時候返院復診。
不幸的是患者出院剛滿1個月，就因為皮膚鞏膜黃染再次入院，抽血發現膽紅素、CA199較前明顯升高，按照黃疸的診斷思路，患者直接膽紅素升高為主，伴有GGT和鹼性磷酸酶升高，屬於梗阻性黃疸！結合上次住院檢查結果，懷疑十二指腸壺腹部占位可能性大，為此我們專門預約了超聲科專家馬桂英主任再次給患者做了一次肝膽胰脾超聲，這次發現膽管末端占位。雖說1月前諸如CT、MRI等相關檢查均已完善，可是並未找到發病原因，這次我們與患者家屬充分溝通，給患者重復安排MRCP及腹部增強CT檢查。結果出來之後，經過和患者家屬充分溝通，我們及時邀請了請肝膽外科王亞東主任會診，患者及家屬最終選擇外科手術探查。
轉至肝膽外科後術中探查見：腹腔中少量淡黃色腹水，肝臟呈重度淤膽樣改變；膽囊約12cm*6cm*4cm大小，壁厚充血水腫；肝外膽管擴張，直徑約2cm，遊離十二指腸側腹膜，在膽管中下段一直徑約2cm之質硬腫塊，腔內生長，肝門部等處未發現明顯腫大淋巴結；胰腺質地柔軟；脾臟未見異常；盆腹腔臟器表面及腸系膜、大網膜未發現癌轉移結節。遂行根治性胰十二指腸切除+膽囊切除術。術後病理證實膽管腺癌。幸運的人是，這個患者的膽總管癌仍然算是偏早的期別。
通過這個病歷，大家有什麼體會？醫學，最大的困惑之一，就是很多疾病，在沒有充分發展的時候，我們很難拿到足夠的證據做出診斷，但是，作為一個醫者，善用邏輯思維，抓住異常點不放鬆，針對發現異的常點，在現有條件無法明確診斷的情況下，擱置異常表現，囑咐患者定期復查，也許能夠盡可能減少我們在醫療行為中的誤判和漏判！（本號總顧問梁寶松教授，1984年畢業於河南醫科大學本科，河南省人民醫院消化內科主任醫師、教授）
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