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【編者按】Graves眼病什麼時候需要治療？治療如何選擇？眼部護理？控制甲亢？激素？放療？手術？面對突眼，可不能聽之任之，有病就要好好治！
Graves 眼病（Graves’ophthalmopathy，GO）又稱為甲狀腺相關眼病（thyroid-associatedophthalmopathyTAO）、浸潤性突眼、甲狀腺突眼等，是一種與內分泌有關的自身（器官）免疫性疾病，病變主要累及眼眶組織。
在明確GO診斷後，治療上須根據GO的活動性與嚴重程度兩方面制定個體化治療方案。
一、病情是否活動
2008 年 GO 歐洲研究組（EUGOGO）提出了判斷 GO 活動的評分方法（clinicalactivityscore，CAS）：（其中每項為 1 分）
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自發性球後疼痛
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眼球運動時疼痛
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眼瞼紅斑
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結膜充血
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結膜水腫
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淚阜腫脹
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眼瞼水腫
CAS ≥ 3 / 7 分為活動，且各項積分越高活動度越高；同時也要結合患者病程、眼部超聲/MRI等綜合判斷。
二、病情嚴重程度
2008年EUGOGO提出GO病情嚴重度評估標準，分三級：輕度，中重度，視力威脅性。
輕度GO：病程一般呈自限性，不需要強化治療。治療以一般支持治療和控制甲亢為主，對於具有進展性傾向的輕度GO穩定後可行康復手術。
一般支持治療
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生活方式干預：戒煙（關鍵）、低鹽低碘飲食。
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眼部護理：①改善復視症狀：棱鏡矯正、單側眼罩佩戴、肉毒毒素注射；②改善眶周水腫：高枕臥位、利尿劑；③減輕刺激症狀：白天人工淚液+夜間1%甲基纖維素；④防治眼部感染：白天佩戴有色眼鏡+夜間抗生素眼膏、眼罩，眼瞼縫合術。
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心理治療：幫助患者樹立信心，提高隨訪依從性。
控制甲亢
伴有甲亢者應同時治療甲亢（註：約5~10%的GO患者甲狀腺功能正常或者減退，對於甲減患者應予以替代治療），應結合患者情況權衡利弊後制定治療方案。
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抗甲狀腺藥物+甲狀腺激素：多採用小劑量的抗甲狀腺藥物緩慢控制甲亢症狀，同時加用左旋甲狀腺素25~50ug/d有助於改善突眼症狀。甲狀腺調劑在治療過程中，應加用甲狀腺素，一般認為加用甲狀腺素可穩定下丘腦-垂體-甲狀腺鈾的功能，可改善突眼症狀。對於甲狀腺功能正常的突眼病人，可單獨用甲狀腺素每日25~50ug/d，持續時間半年以上，眼部症狀好轉後，逐漸減量，維持1~2年，不能驟然停藥，以免使突眼加重。
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131I放療：吸煙、GO活動期、嚴重的甲亢（T3≥5nmol/L）、高滴度的TRAb等為禁忌症。131I治療期間短期內口服糖皮質激素（3個月內）有助於GO的緩解。
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手術治療：適用於非活動期的GO（活動期宜在激素保駕下進行）。
中重度GO：應在上述治療基礎上強化治療。主要措施包括糖皮質激素、眶部照射和康復手術。
活動期：糖皮質激素±眶部放療。
非活動期：康復手術
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糖皮質激素：因其強大的抗炎和免疫抑製作用改善GO病情，是目前公認最有效的治療方法之一。一般採用口服、局部注射或靜脈注射。目前常採用大劑量長期給藥方式，每日口服潑尼松1-1.5mg/kg，好轉後逐漸減量至最小維持量，總療程4~6個月。對於重度GO，可行靜脈衝擊治療以迅速控制病情。
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眶部照射：可單獨或與糖皮質激素聯合應用，聯用可增加療效。糖尿病和高血壓視網膜病變者是眶照射的禁忌證。此外，對於急性重度病人慎用（有失明可能），或在激素保駕下使用。一般採用雙側顳部照射，兩周內給予20Gy的總照射量。
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康復手術：①眼眶減壓術：眼眶減壓術、糖皮質激素和眶部照射被譽為治療GO的三大里程碑。其目的是切除球後纖維脂肪組織，擴充眶容量。適用於視力下降與突眼進展迅速以及激素、放療無效者。②眼外肌手術：目的在於矯正復視，手術時應在眼外肌已經纖維化，GO處於非活動期後4～6月進行。③眼瞼手術：主要是在藥物治療或眼眶減壓術後矯正眼瞼的異常位置。除急診行眼瞼縫合術外，餘時機選擇同上。
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GO 治療方法的新選擇：除上述糖皮質激素、眶部放療外，對於活動期GO陸續有免疫抑制劑、免疫球蛋白靜脈滴註、生長抑素類似物以及血漿置換等措施有效的相關報導，但目前均未納入指南推薦中，也尚缺乏大量的臨床證據和循證醫學證據。
視力威脅性GO：可以導致失明，需要立即行糖皮質激素衝擊治療，無效者（1-2周）急行眶減壓術。
附：GO患者治療方案選擇的管理路徑
【參考文獻】
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註：標題圖來自NEJM.org。
作者：謝文慧
審閱：北京協和醫院眼科徐冬冬主治醫師
編輯：燈盞細辛、昨夜何草
質控：小二仙草