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導讀
4月20日，在第十五屆中國西部卒中介入會議（WSIC2019）上，醫脈通就缺血性卒中的血脂管理等問題有幸採訪到了暨南大學附屬第一醫院的徐安定教授。
醫脈通整理報導，未經授權請勿轉載。
醫脈通：
徐教授您好，請您談談缺血性卒中二級預防中膽固醇的控制標準（風險分層問題）？
徐安定
教授
對於任何一個缺血性卒中/TIA患者，首先要進行病因及風險分層的評估。
對於心源性卒中/TIA患者，我們要確定患者是否合併全身動脈粥樣硬化，是否合併全身血脂代謝異常。如果栓塞是由單純的心臟疾病引起的，又合併全身動脈粥樣硬化，且無其他的血脂代謝異常，這類患者可採用一般危險因素干預或血脂管理。但在臨床中，這類患者的比例不是很高，約占20%，剩下的80%為非心源性。臨床上對於非心源性缺血性卒中患者，我首先強調，不管患者是否合併血脂代謝異常或其他動脈粥樣硬化，都需要接受他汀藥物的治療，這是目前指南所規定的。
當然對於一些非心源性缺血性卒中/TIA患者，首先要進一步確定缺血性卒中是否是由動脈粥樣硬化本身所導致的，這類患者屬於極高危人群。其次，還要確定患者是否並冠心病、周圍動脈疾病，頸動脈粥樣硬化或其他全身動脈粥樣硬化，同時還要確定是否合併明顯的血脂代謝異常，這類患者同樣也屬於極高危人群，對於這類極高危的人群，目前全世界包括中國在內的指南都推薦，患者的低密度脂蛋白（LDL-C）水平應該小於1.8mmol/L，或降低幅度要超過50%，即所謂的「5018」原則。
此外，還有一類人群，如果你確定患者的缺血性卒中/TIA不是由動脈粥樣硬化導致的，也未合併動脈粥樣硬化的危險因素，這種情況下，醫生應該重點排查患者是否合併有高血壓，是否吸煙，年齡是否較大，一般這類患者的LDL-C水平應盡可能要小於2.1mmol/L——就是所謂的高危人群。
第三類人群，如果缺血性卒中既又不是因心臟疾病導致的，也不存在與動脈粥樣硬化、血脂代謝相關的危險因素，這類候患者的LDL-C水平只需降至低於2.6mmol/L。
因此，在臨床中，不僅包括神經科醫生還應包括從事腦血管病防治的基層醫生都應該具備分層管理的理念，對於每一個患者應該確定不同的LDL-C水平控制目標，當然我們也希望每一個患者在出院時，他的主管醫生可以寫出明確的長期LDL-C水平控制目標，以便於基層醫生、患者家屬及患者本人更清楚地認識自身的LDL-C水平。
醫脈通：
對於LDL-C水平偏低的患者，降到多低合適？降到正常範圍後要繼續治療嗎？
徐安定
教授
這是一個非常好的臨床實際問題，其實對於患者來說，即使是LDL-C水平偏低，甚至在正常範圍之內，如在1.8或2.1mmol/L，或低於1.8mmol/L，如果按照我剛剛上述談到的風險分層，他就屬於極高危患者，我們就應該按照降低50%的幅度範圍去治療。
但是在臨床中，醫生也要根據患者的具體情況而定，如果患者已90歲高齡，可能會食欲不好，其營養不良的情況是由於其他外在因素導致的，且預期壽命也較短，這個時候治療就要綜合考慮。如果不考慮患者的自身因素，應該按照「5018」治療，要麼降低50%，或降低到1.8mmol/L以下。
但是實際上不能僅看患者前期的LDL-C水平偏低，就不對血脂進行干預，這種觀點是不正確的，應該繼續給予患者血脂干預治療。應首先使用他汀藥物治療，如果患者他汀不耐受，可以考慮加依折麥布甚至加PCSK9抑制劑治療。
醫脈通：
對於肝腎功能異常的患者，在進行血脂管理時要注意哪些要點？
徐安定
教授
其實缺血性卒中/TIA的管理與冠心病的管理基本上是一致的，首先他汀是基石。
在他汀大劑量使用時，少數患者會出現一些肝酶或肌酶異常的情況，可能出現肝損害；也會出現比較罕見的肌溶解；甚至可能會導致腎小管堵塞，出現腎功能損害。
所以對於肝功能異常的患者，在使用他汀的時候，劑量要特別慎重，需加強對肝酶、肌酶的監測，必要時要減少他汀的劑量，增加脈搏，甚至可以改用PCSK9抑制劑，避免因他汀誘發的藥物性肝損傷。當然，我特別強調這種患者比例其實並不高，所以他汀藥物還是應作為缺血性卒中二級預防調整血脂的一個基石藥物，或抗動脈粥樣硬化的主打藥。
醫脈通：
神經科醫生在血脂管理方面，有哪些需要注意的問題？
徐安定
教授
神經科醫生在血脂管理時要注意這三點：
➤ 首先要建立一個整體觀，一定要檢查患者是否合併有冠心病，是否合併頸動脈粥樣硬化，是否合併下肢動脈粥樣的疾病，是否存在全身動脈粥樣硬化的情況。
➤ 其次，要注意患者的肝腎功能，這個要特別注意。
➤ 最後，醫生要特別和患者及其家屬強調，控制血脂或抗動脈粥樣硬化的治療是一個長期、艱巨的任務，只有長期堅持才可能達到對動脈粥樣硬化的逆轉或穩定，時間至少都是數月，甚至一年、兩年，乃至更長的時間，堅持越久，效果越明顯。因此一定要把這個理念傳達給患者及家屬，也要告知全社會，讓這個很好的預防及治療方法，發揮最大的社會效應。
醫脈通：
第一屆西部卒中介入會議自2004年4月在重慶召開，至今已走過了15個年頭，您作為大會主席一路見證西部卒中會議的成長，所以想讓您談談對大會的感受，另外您對大會未來的發展有什麼期待或展望呢。
徐安定
教授
西部介入大會自開創之際我就應邀過來，所以說見證了西部大會的創立、成長及發展和壯大。因此和西部大會之間有著很深厚的感情。這種感情不僅建立在我和西部卒中大會的兩位主要負責人（帥傑和陳康寧教授）的個人感情上，更多的是在學術上的志同道合。
西部介入大會真正做到了從早期的培訓班到繼續教育，再到不斷湧現新的臨床研究（已發表或者正在準備實施的）的大型學術會議，這些研究都是高水平的，值得期待的，將來也有可能去改變中國乃至國際指南的臨床研究，所以我個人對此是深表欣慰，也特別期待。
西部介入大會開創至今，我們多次和西部介入大會的主要負責人乃至國內很多專家探討介入領域目前的一些熱點話題，如在當年的SAMMPRIS研究發表之後，國內同行表示我們做的並發症比國外要低，但是我們必須要拿出一個真正的登記研究來證實這一點。
所以隨後國內至少有兩個相應的登記研究都告訴我們，我們中國人做慢性顱動脈狹窄閉塞的並發症發生率是為4%，或者更低的水平。這些也為今天剛剛公布的PRIORITY研究打下了一個很好的基礎，也包括去年在急性期使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝治療的研究也都是非常具有前瞻性的，所以西部介入大會的發展代表了中國神經介入的發展，它雖然叫西部會，但它的影響力，學術建術，我想將來應該會成為國內神經病學領域中一個非常重要的學術會議，也會成為一個重要的學術發展發源地及研究基地，最後我也預祝西部會越來越好！