一個醫院醫療水平好不好，看看這個科就知道了

　　麻醉醫生忙不過來了。

　　為什麼?有手術就要有麻醉醫生。2018年，中國手術室的手術量超過6000萬人次，占全球手術室年手術總量的七分之一，人們開玩笑說這相當於給義大利所有國民做了一次手術。

　　光看手術，中國已成為名副其實的麻醉大國，但與之對應的是大陸麻醉醫生的嚴重缺口，因為按照歐美國家每萬人2.4名麻醉醫生的標準，中國人口按13.9億人來算，也應配備33.4萬名麻醉醫生，而目前中國僅8.7萬名麻醉科醫生全力守在臨床一線。

　　也許有人會說，中國醫生數量本就不夠，哪需搭配那麼多麻醉醫生?但其實不是。中華醫學會麻醉學分會主任委員、北京協和醫院麻醉科主任黃宇光介紹，如果按照最好的運行標準，一個麻醉大夫可對應3個手術大夫，但目前在中國內地，一個麻醉大夫卻要對應7個手術大夫，甚至7.5個。

　　是的，麻醉醫生很忙，但其實，他們還很全能。

北京協和醫院麻醉科主任黃宇光教授(左一)正在給手術患者行麻醉治療。健康時報記者牛宏超/攝

　　我們以為：

　　麻醉給患者最踏實、最滿足的一覺

　　某論壇上一位網友細致地回憶了自己的一次全麻經歷。

　　「早上十一點進入手術室，我一個近視四百度的人得知進手術室不能戴眼鏡，什麼都看不清楚，更加緊張了，手術室里的護士把手術刀、紗布等準備好後，麻醉醫生進來了，詢問我身高、年齡等，各項健康指標都要問一遍，事無巨細，還問我‘小姑娘戴假牙了嗎，你要不告訴我，術中很有可能會牙齒脫落呀’，我噗嗤一下就笑了，接著又問我‘昨天睡得好不好’，我說太緊張沒睡好，醫生笑了笑‘沒事兒，手術時正好睡一覺’，然後他把氧氣罩放在我鼻子上，‘小姑娘你吸幾口麻醉氣體，一會兒就睡著了！’我就吸了幾下清香沁人的氣體，腦子里還在想，我為什麼還沒睡著！難道……然後關於手術的最後記憶就停留在麻醉醫生那張陽光的笑臉上。」就像電影《黑衣人》里設定的一樣，患者很難意識到發生了什麼。

　　一般，患者手術康復後最感謝的往往是自己的主刀醫生，「醫生謝謝您，救了我一命」，但其實，還忘了謝謝你的麻醉醫生，是他們讓你有機會進行手術，全程無痛、安全醒來。

　　中國醫師協會麻醉學醫師分會會長、解放軍總醫院麻醉手術中心主任米衛東教授通過大樣本調查數據得出一個很現實的結論，目前中國有66.2%的民眾認為麻醉醫生是打一針就離開，大眾對麻醉醫生的認識不高。

　　「這大概是我最近幾年睡得最踏實、最滿足的一覺了。」一位網友在某論壇上描述自己的一次全麻經歷，他們討論的是「全麻到底是怎樣的一種經歷?」其實，黃宇光的一句話就可以言簡意賅地回答這個問題——麻醉就是要讓患者睡得過去，更能醒得過來，最牛的是想讓患者什麼時候醒來，就能什麼時候醒來。

　　麻醉醫生是看著患者入睡的那個人，患者入睡時對自己沒有任何保護能力，身體如初生嬰孩，脆弱無比，因此麻醉醫生就成了患者的守護神，為他們建起身體最後一道防線，腦電監測、肌松檢測、無創心排量監測……

　　在當下，提倡無痛、舒適、快速康復的手術體驗，人們已經很難想像，在麻醉被發明之前外科手術對於患者而言是一種怎樣的酷刑。黃宇光介紹，那時做手術，患者需要被七八個彪形大漢按著，病治沒治好還不知道，可能先在手術台上疼死或嚇死了。為解決這一困擾，麻醉醫學應運而生，可以說只有在麻醉誕生並被真正運用之日起，才真正開創了現代醫學的新時代。

　　1842年3月30日，美國DR.Long實施了世界上第一例乙醚麻醉，至此，醫學界有了這樣一群醫生，他們用精確的計量和合理的藥物似乎將患者的意識與靈魂隔離到一個無痛的歡樂島，肉體上的疼痛暫時不被感知。可以說，沒有誰比麻醉醫師還關心如何幫助患者減輕痛苦的，患者的所有生命體征都牽動著他們的心。

　　醫生欣喜：

　　麻醉進步飛速，以前不敢做的手術現在敢做了

　　近年來，總能看到類似這樣的報導：「112歲老人骨折，瀘州完成國內最高齡骨科手術」「南寧105歲老人接受心臟支架手術，突破高齡禁區」「4個月寶寶在武漢接受機器人達文西手術，是全國最小患者」……

　　外科手術的「禁區」越來越少，「奇跡」越來越多，打破這些禁區，多學科協作理念的踐行和發展功不可沒，而麻醉就是其中非常重要的一環。

　　用黃宇光的話來說，「大陸麻醉醫學進步飛速，體現在哪里?最直觀的就是以前不敢做的麻醉，現在敢做了，過去不能做的麻醉，現在能做了。」因為，麻醉好不好，直接影響手術效果。早些年因麻醉限制手術發展的情況非常多，比如嗜鉻細胞瘤手術，因為沒有好的麻醉方法，麻一個失敗一個，再好的主刀大夫也束手無策；八九十歲的老人或者一些重病患者，往往因為體弱無法承受手術中的麻醉風險，而首選保守治療，從而錯過了很多積極的治療方法。

　　麻醉醫學，考驗和衡量著一個醫院的診療能力及平台運行能力，中國醫師協會會長張雁靈在前不久的中國麻醉周活動現場說道，一個醫院醫療水平好不好、甚至一個國家的醫療衛生事業發展得好不好，看看它的麻醉(學)科就知道。

　　而最有代表性的就是在神經外科、脊柱矯形、脊柱脊髓腫瘤、手外科、聽神經瘤等手術中，由於患者的運動、感覺神經很容易受到破壞，手藝再好的外科醫生，也不敢完全保證能讓神經完好無損。這個時候，就該麻醉科醫師出馬了。毫不誇張地說，能不能手術全看麻醉醫生。

　　浙江大學醫學院附屬第二醫院的多學科團隊就經歷過多次這樣的危急時分。一位50多歲的患者在三年半前兩條腿突然出現麻木、疼痛，尤其是走路或站立久了，症狀更明顯。隨後在當地醫院做了手術，但術後情況非但沒好轉，雙腿麻木感反而逐漸加重，最後甚至影響了大小便，行走開始變得困難。本以為通過手術能解決問題，沒想到情況卻更糟。

　　患者苦不堪言，找到浙醫二院骨科李方財主任，檢查發現元兇是「胸椎管狹窄，胸椎間盤突出」。李方財建議手術解除狹窄的椎管。讓醫生們犯難的是患者胸椎管狹窄程度很重，再次在脊髓周圍做手術，就像在高空中走鋼絲，稍有偏差就會引起脊髓損傷，可能會造成截癱、大小便失禁。

　　但李方財還是答應了患者的請求。為什麼要給自己「找麻煩」?因為他的搭檔，該院麻醉手術部主任嚴敏教授成立了一個由麻醉醫生組成的術中神經電生理監測團隊。他們可以在手術中密切監測患者的重要神經功能，一旦碰到了特定的神經，相關儀器波紋會發生變化並立刻發出警報。這樣，外科醫生就不會「誤傷」神經了。

　　術前，麻醉醫生在患者進入麻醉狀態後，從患者頭頂到四肢的各個神經分布區插入十幾根探針，術中，麻醉醫生不僅監控患者的生命體征，還要持續嚴密地進行神經電生理監測，李方財小心翼翼地分離切除狹窄的椎管及壓迫脊髓的組織，使後方脊髓硬膜囊減壓徹底，然後兩側連接桿固定，擰緊螺母，整個操作過程沒有出現神經電生理的異常變化，手術順利完成。

　　現在該院的脊柱外科已經離不開電生理監測了，像脊柱側彎等複雜脊柱手術，每年都有300餘例。嚴敏介紹，之所以能夠這樣大規模開展複雜脊柱手術，電生理監測功不可沒，團隊多次在術中第一時間發現神經功能改變，及時和主刀醫生溝通，合力解決問題。骨科團隊醫生常開玩笑說，電生理監測就是他們黑夜里的前照燈，不然，摸黑開車是要出車禍的。

　　正如曾任中華醫學會麻醉學分會主任委員、上海瑞金醫院麻醉科主任於布為教授所言，麻醉就是掌握一個火候。正是這個「火候」，讓麻醉今非昔比，全身麻醉、區域麻醉、重症監護、疼痛治療、急救復蘇、舒適醫療、生命調控，麻醉學科正在向圍術期醫學科全力發展。

　　大咖提出：

　　麻醉禁忌不該是麻醉醫生的擋箭牌

　　「當你有能力控制並保持患者所有可監測到的指標都在正常範圍內時，你就有膽量說麻醉無禁忌，麻醉禁忌不該是麻醉醫生的擋箭牌。」於布為在國內率先提出「麻醉無禁忌」「舒適化醫療」等理念，打破了長期以來老年人可能有各種內科疾患患者不可進行手術的說法，他的團隊擁有目前國內外最先進的有關「精準麻醉」及圍術期醫學研究成果。

　　「大家主要有兩個顧慮，一是麻醉和手術是否會加重病情，二是手術切除部分臟器後剩餘功能能否維持生命，其實這都是大家的過度擔心。」從醫多年，於布為發現，在臨床上急診搶救時很少考慮所謂的「麻醉禁忌」。放開了手腳，也就能真正幹一番事情了。

　　「二孩」政策放開，兇險性前置胎盤和胎盤植入增多，這些產婦剖腹產術中出血迅猛、極為兇險，也是目前產科最棘手的問題，常常面臨切除子宮、產婦失血性休克甚至死亡等結局。但對於一些年輕女性，特別是有二胎願望的女性，這是一個非常失望但沒有辦法的選擇。

　　幫助患者圓做媽媽的夢，麻醉科醫生又出馬了。華中科技大學附屬協和醫院麻醉科主任陳向東介紹，他們科室的麻醉醫生應用兩種技術克服了這個困難。一種是腹主動脈球囊壓迫止血技術，採用這種技術術中可暫時性阻斷盆腔血供，大大減少手術中的出血量；另外一種技術是產科術中自體血回輸技術，術中自體血回輸技術減少了異體輸血的需求，但由於存在羊水栓塞和誘發母體同種異體免疫的風險，傳統上這一技術很少用於產科患者。

　　「我們採用雙通道吸出裝置棄用胎盤娩出前的血液和羊水，同時在回路中加入濾除白細胞的濾器，使自體血回輸技術安全應用於產科。」陳向東介紹，麻醉科醫生採用的這些技術大大減少了兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者術中出血量及子宮切除率，改變了患者的治療結局。

　　同時，華中科技大學附屬協和醫院在器官移植手術包括心臟移植、肝臟移植、肺移植和腎臟移植等都有非常高的水平，特別是心臟外科團隊與麻醉團隊，每年完成接近100例的心臟移植手術。「麻醉醫生的工作直接決定器官移植手術的轉歸。」陳向東如是說道。

　　當下國內麻醉死亡率已經降到十萬分之一，而手術患者院內死亡率仍高達2%~4%，如果能將麻醉學科的安全評估和監測治療技術用於圍術期全程，則會極大降低手術患者的院內死亡率，提高醫療安全。空軍軍醫大學西京醫院麻醉與圍術期醫學科主任董海龍教授所帶領的團隊，在最新的復旦版中國醫院排行榜(2017年度)麻醉科排行中名列全國第三。1958年西京醫院開展了第1例體外循環開胸心臟手術，從那時起，醫院的麻醉科逐漸形成了以心血管手術麻醉、顱腦手術麻醉為重點的各專科手術麻醉。近年來配合外科開展心臟移植、肝臟移植等創新性手術麻醉也數不勝數，醫院官方數據統計，每年光是疼痛門診就有一萬餘例。

　　董海龍坦言，很大程度上麻醉學在外科圍術期患者的管理中擔當了「主管者」的角色，在未來的15年至20年中，這種主管力將越來越突出。因為隨著並發症增多、患者高齡化程度加劇等因素，麻醉在整個圍術期過程幾乎涉及到術後ICU管理、術後疼痛管理、急救復蘇等多個方面，而麻醉醫生也相應地成長為外科醫生中的全科醫生。

　　我們發現：

　　腫瘤、嚴重銀屑病、失眠、抑鬱……

　　麻醉也治病

　　隨著舒適化醫療理念的普及，人們對更好生存質量的期待迫切又尋常，麻醉正成為「人民日益增長的美好生活需要」，這種「美好」絕大程度上要靠麻醉醫生成全。

　　復旦大學附屬腫瘤醫院是國內權威的腫瘤專科醫院之一，該院麻醉科主任繆長虹對腫瘤手術麻醉有深刻的體會。繆長虹介紹，對腫瘤醫院麻醉科來講，麻醉醫師不僅要考慮如何做好每一台腫瘤患者術前評估以及圍手術期麻醉管理，更為重要的是維護好腫瘤患者抗腫瘤免疫功能，盡可能改善腫瘤患者長期預後和轉歸，到目前為止，腫瘤患者術後的轉移復發依然是影響腫瘤患者預後和長期轉歸的重要因素之一。

復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉團隊

　　最近，繆長虹教授團隊領銜完成的研究項目《麻醉策略影響圍手術期腫瘤免疫綜合技術的臨床應用》榮獲2018年度上海市科技進步一等獎。該研究首次揭示，不同的麻醉方式和麻醉藥物、圍手術期禁食時間長短等都可以影響病人的抗腫瘤免疫功能，進而影響病人長期預後。團隊提出了減輕手術創傷應激抑制免疫功能的具體治療靶點，並以此為基礎形成了一整套針對腫瘤病人的圍手術期麻醉綜合策略，形成了保護腫瘤病人圍術期抗腫瘤免疫功能的麻醉「上海方案」。

　　有意思的是，對於嚴重銀屑病、失眠、抑鬱、毒癮這些傳統治療方式沒有太好效果的疾病，麻醉科醫生反而有更巧妙的辦法。這類疾病都是交感副交感神經系統失衡導致，上海瑞金醫院麻醉科醫師於布為團隊在治療這類疾病中取得了非常好的效果。

　　「這類疾病的主要原因是現代人的生活過於緊張，導致交感副交感神經系統失衡，交感神經長期處於緊張狀態，進而影響人體免疫系統功能。使用麻醉療法，是在麻醉科生命體征指標的嚴密監控下，保證患者絕對安全的前提下，使患者接受一段時間的麻醉過程。通過麻醉使長期緊張的交感神經得到放鬆，副交感神經活性增強，從而達到兩者之間的平衡。」

　　於布為介紹，銀屑病一般兩到三次治療就可以取得比較滿意的效果。目前總有效率達百分之七十左右。對於嚴重失眠的治療效果比較滿意，一般經三四次治療就可以恢復正常生理睡眠和正常睡眠時間，對於抑鬱和嚴重焦慮患者的治療效果也非常不錯。

　　於布為還提到了戒毒中麻醉的應用。戒毒是個痛苦的過程，患者會因戒斷症狀而產生嚴重的生理機能紊亂，甚至危及生命。而麻醉下戒毒有嚴密的生命體征監測，可以保證受治療者的生命安全，由於麻醉的作用，患者雖有戒斷反應，但無自主意識存在，沒有清醒戒毒治療的不良感受，可以達到快速戒毒的目的。

　　這也是為什麼國內外一些醫院已將「麻醉科」更名為「圍術期醫學科」，這是對麻醉醫師工作內容更為全面的描述。

　　還應看到：

　　麻醉醫生有一顆暖暖的心

　　前段時間，有張照片在很多醫生的朋友圈出現：一位小患者在手術床上拿著一只醫用一次性橡膠手套做成的氣球笑開了花，整個樓道都能聽到他的笑聲，氣球上畫著大大的笑臉和可愛的瀏海，站在他旁邊的正是北京協和醫院麻醉科黃宇光主任，他笑得比孩子還開心，正在把另一只醫用手套也吹成同款氣球娃娃。

北京協和醫院麻醉科黃宇光主任(右)逗小患者開心。醫院供圖

　　北京協和醫院麻醉科主治醫師龔亞紅經常見到這樣的場景，「小朋友們剛進手術間會很緊張，一開始我們會使出渾身解數逗孩子們開心，轉移他們的注意力，然後讓他們在開心快樂的環境中入睡。這位小患者當時將要進行腺樣體切除術，黃宇光主任其實是負責另外一台手術，當他從手術室門口經過，看到這位小患者，就進來陪他玩了一會兒。」

　　「麻醉關鍵在細節，細節做好就成功一大半。」北京協和醫院麻醉科規培醫生邱飛龍說，這是黃宇光主任教導他們最多的一句話。

　　2013年到北京協和醫院參加規培開始，邱飛龍養成了必須在手術前一天了解患者病情的習慣。2016年8月的某天，他在電腦上瀏覽次日需要手術的患者病例，一位聾啞病人引起他的注意。他就想怎麼能夠與他溝通，最後，想到了畫畫這種直觀的方式。

　　邱飛龍順手撕下筆記本的一頁開始手繪麻醉流程圖，20分鐘後搞定一幅8格漫畫。白紙黑線條的極簡漫畫風格又萌又直觀，之後他回憶，「沒想到小時候看《七龍珠》《幽默大師》練下的‘童子功’居然有了用武之地。我把畫遞給他看，他一邊看一邊點頭，還微微一笑。看完手繪，還沖我伸出大拇指。」

　　於布為教授常被業界稱為「麻醉界的思想家」，他覺得麻醉其實是一個哲學問題。「之前有英國的麻醉學專家將麻醉比喻為電燈開關，但我不讚同，它並非是兩極化的清醒和無意識。」1999年，於布為在全國麻醉年會上首次提出了「麻醉的哲學意義與臨床意義」。他解釋，麻醉和人的中樞聯繫很緊密，麻醉不僅僅使患者意識消失，真正臨床意義上的麻醉，還必須抑制傷害性刺激所造成的交感內分泌反應。這個當時聽來頗有些離經叛道的理念，如今已為改變麻醉用藥方式、創建新麻醉方法及改善臨床麻醉效果提供了理論基礎，深化了大眾對麻醉本質的認識。

　　如今，麻醉科已經成為醫院「舒適化醫療」的主導學科，疼痛治療、無痛胃腸鏡、無痛人流、分娩鎮痛等無痛診療領域都有麻醉醫生的身影。陳向東認為，只要有侵襲性或者會引起患者明顯不適的操作，都可以開展舒適化診療，比如小兒手術後拆線，試管嬰兒取卵操作，精神高度緊張患者的小手術和檢查，麻醉監護下的充分鎮靜等，讓患者在很舒適的情況下完成診療，不會留下心理陰影。

　　「這是前所未有的，麻醉學科的春天來了。」在黃宇光看來，2018年稱得上是「中國麻醉年」，麻醉醫生已經從傳統的「幕後英雄」、輔助科室，成為正規的臨床科室。如今，中國的麻醉學科的發展已經引起世界麻醉同道的關注和認可，有更多的責任和擔當。

　　為了解決麻醉醫生短缺問題，過去一年間，國家層面密集出台四份紅頭文件。其中最重要的是2018年8月國家衛健委等七部委聯合下發《關於印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》，從培養麻醉醫師數量、優化麻醉專業技術人員結構、拓寬麻醉醫療服務領域等方面布局。

　　黃宇光認為，麻醉的發展不僅關係到麻醉學科本身，更多的是關係到手術科室甚至非手術科室的發展，是醫院多學科良性發展的基本保障。可以預見，今後麻醉醫生數量短缺的問題將逐步緩解，但仍然需要多方的共同努力和大力支持。

　　於布為教授展望，下一個30年將進入到機器人麻醉時代。麻醉醫生的基礎工作被替代，那麻醉醫生幹什麼去?其實，還有很多領域需要麻醉科醫生，麻醉醫學也在不斷拓展全新的鄰域。

　　本文作者：健康時報記者姚欣然北京協和醫院王璐空軍軍醫大學西京醫院李潔復旦大學附屬腫瘤醫院王懿輝華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院聶文聞浙醫二院方序