基層醫療機構怎樣規避醫療意外引發的糾紛

　　作者：基層醫改思考者徐毓才

　　摘要：醫療意外非常常見，難以預見和防范，一旦發生，家屬難以理解，極易引發醫患糾紛。由於醫療意外醫務人員沒有過錯，患方大多不走醫療鑒定程序，因此多出現「以鬧取利」。由於當前社會風氣不好，處理醫患糾紛的法律混亂，打擊醫鬧不力，基層醫務人員防范意識、發現能力、溝通、告知往往難以到位，也不重視醫療文書書寫，危機應對能力差，因此風險極大。本文就此進行探討，期望能夠對大家有所幫助。

　　關鍵詞：基層醫療機構；醫療意外；風險

　　醫療意外非常常見，由於難以預見或難以避免，在出現之前，醫務人員自然不可能向家屬交代，而一旦發生，家屬難以理解。當前社會風氣不好，很多人為了錢什麼都不要，臉面、親情、友情、道德、正義、善良，一切全部可以拋到腦後，因此極易引發醫患糾紛，表現為「以鬧取利」。而在基層，由於醫務人員防范意識、發現能力、溝通、告知以及不重視醫療文書書寫等，事前不重視，事後手忙腳亂，危機應對能力差，因此風險極大。

　　1.什麼是醫療意外？

　　1.1醫療意外的概念 所謂醫療意外，是指醫務人員在從事診療或護理工作過程中，由於患者的病情或患者體質的特殊性而發生難以預料和防范的患者死亡、殘疾或者功能障礙等不良後果。

　　1.2醫療意外的特點 ①不良後果發生在診療護理工作中；②不良後果的發生從醫學科學技術角度難以預料和防范，醫務人員主觀上不存在過失，醫務人員的行為與損害結果間不具有直接的因果關係。

　　1.3醫療意外偏愛哪些病員 ①特異體質。在醫療工作中，雖然嚴格執行技術操作規程，但仍發生了不良後果；或因發生嚴重的藥物過敏反應，雖積極搶救仍不能避免導致病員死亡等。②年齡過大或過小。6歲以下小兒，常可出現無法預測的病情變化，突然惡化，最後導致死亡。如心臟病患兒易發生心跳驟停，以及其他不明原因的嬰幼兒猝死綜合征等。65歲以上老年人，常常患有一些基礎性疾病，也是醫療意外的高發人群。③某些危險症狀者。醫療中，突然出現昏迷、嘔吐、出血和胸悶，特別是年輕身體一直很好的人尤其應該小心。④一些常見症狀經初步處理無效者。如高熱病人，經常規物理降溫或藥物退熱，半小時後仍然熱勢不減或稍降而後又升者。

　　2.醫療意外是引發基層醫患糾紛的重點

　　2.1家屬大多不理解由於醫療意外難以預見，常常突然發生，措手不及，患者家屬往往難以理解和接受親人死亡、殘疾等嚴酷現實。加之基層醫療機構本身設施條件差，技術水平低，群眾心目中沒有權威，突然發生醫療意外容易被誤解為醫務人員有「過錯」。

　　2.2基層醫務人員防范意識差當前，基層一些醫務人員由於信息閉塞，單打獨鬥，缺乏對醫療風險的認識，有的人甚至一輩子沒有見識過「醫鬧」，只憑借一腔熱血和淳樸的為人民健康服務的熱心腸「一心赴救」，缺乏新形勢下應有的醫療安全防范意識，極易好心辦壞事。

　　2.3基層醫務人員發現能力弱基層醫務人員少有外出進修學習的機會，囚於一隅，醫療知識老化，發現風險的能力不足。尤其對一些疾病的早期信號不自知，不能見微知著，趕不上「當時」的醫療水平。

　　2.4基層醫務人員溝通能力不到位基層醫務人員溝通意識欠缺，溝通能力差，不能順暢地與患方溝通以表達自己的主張，容易造成誤解。

　　2.5基層普遍不重視醫療告知 基層醫務人員、醫療機構普遍不重視醫療告知，有些需要書面告知的被改成「口頭」，一旦發生糾紛，一些人昧良心不承認，醫療機構又無法拿出已經履行告知的證據來。

　　2.6基層醫療文書極度不適應新形勢 基層普遍不重視醫療文書書寫，缺乏證據意識。醫療文書書寫、管理不規範，難以適應新形勢。

　　3.法律對醫療意外的規制

　　3.1《醫療事故處理條例》對醫療意外的規定 《條例》第三十三條第二、三款規定，「在醫療活動中由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的」，「在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良後果的」不屬於醫療事故：第四十九條第四款規定，不屬於醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任。

　　3.2《侵權責任法》對醫療意外的規定

　　3.2.1《侵權責任法》沒有醫療意外一說通覽《侵權責任法》，使用的是「醫療損害責任」一詞，沒有「醫療事故」概念，更沒有「醫療意外」的表述。有法學專家認為，這樣名稱更規範更科學了。

　　3.2.2《侵權責任法》使用的是過錯責任原則和過錯推定原則該法第五十四條規定，「患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任」，很明確，這一條就是「過錯責任原則」，即不是說患者有損害，醫療機構就得承擔責任，只有醫療機構有過錯而且是由於此過錯導致損害才需要承擔責任。第五十八條規定，「患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料」。這一條就是「過錯推定原則」，其中兩款都是以醫療文書作為推定證據的。

　　3.2.3《侵權責任法》醫療責任免除條款中「暗含」有醫療意外《侵權責任法》第六十條第二、三款規定，醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；限於當時的醫療水平難以診療，即使患者有損害，醫療機構也不承擔賠償責任。這里面的「盡到合理診療義務」、「當時的醫療水平難以診療」兩句「暗含」醫療意外，因為「難以預料和防范」本身是客觀的，但是由於對什麼是「合理診療義務」，「當時醫療水平難以診療」這些規定太模糊，特別是對鄉村醫生的「義務」和「水平」沒有明確，因此在醫患糾紛處理中十分棘手。

　　4.基層醫療機構怎樣規避醫療意外引發的風險

　　4.1增強防范意識防范 意識很重要，特別是基層，要始終堅持「醫療意外隨時可發」，一切皆有可能的看似野蠻實則科學的觀點。由於我們設施、技術水平、經驗存在著很多不足，而這些「先天不足」也不是一朝一夕可以改變的。因此增強防范意識，似乎比其他更顯重要。

　　4.2提高發現能力 要善於學習，特別要用好自己的眼和耳。聰明就是耳聰目明。要看準確，聽明白，通過有限時間的與病人家屬交流，要找出「特別的」患者。實踐證明，對錢多的氣粗的要求高的不講理的要更加慎之又慎。要通過迅速準確的簡單檢查，及時發現好發醫療意外的就診者。要善於觀察、思考、總結，練就自己的火眼金睛，在「難以預料和防范」的現實面前，提高自己的發現能力。盡管很難，但必需。

　　4.3重視醫患溝通要練就一口好口才，要會和病人及家屬溝通。寧願把「可能」發生的說重些、說多些，也不要不說。對病人要認真檢查，態度要誠懇，對不能搭手的病人千萬不能搭手，要千方百計勸走病人，該固執的有時還需要固執。這是醫療原則問題，不是態度好與不好的問題，絕不能「心慈手軟」，絕不能因為人熟掰不開面情，一定要讓病人知道，「我不給你看病是對你的生命健康負責」，哪怕發生爭執，事前總比事後好。拒絕也是一種生存方式，何況基層醫務人員本身就有「轉診職能」。

　　4.4完善醫療告知很多醫患糾紛的發生，並不是我們做錯了什麼，也不是我們對患者不夠愛，我們常常半夜接診，隨叫隨到，我們常常跑好遠山路出診到患者家里，對一些危重病人，我們也沒有放棄過，但發生不幸結果後，這些可能都是我們的錯，為什麼，因為我們在傾心竭力為患者生命與健康奉獻的時候，我們沒有向家屬說清楚病情和預後，我們沒有履行書面告知簽字手續，我們沒有說出我們認為最合理的醫學建議，比如「及時轉院」，至於轉不轉，困難有多大應該不是我們醫生所應該考慮的。

　　4.5規範醫療文書 書寫國家早已出台了《病歷書寫基本規範》，按理說各級各類醫療機構均應該照此執行。但仔細研究，發現這個《病歷書寫基本規範》，主要針對的是二級以上醫療機構，而鄉鎮衛生院和村衛生室由於職能和配置不同，很多內容沒法照章執行。但《侵權責任法》可不管這些。第五十八條規定，對於不能提供或提供的不規範「醫療文書」可能推定醫療機構有過錯，要承擔損害責任。實踐中，我們覺得村醫起碼要寫好門診病歷、搶救記錄、處方、門診日志、傳染病登記，特殊病人的轉診記錄和醫療風險告知記錄，發生醫患糾紛後還要及時保存好吊瓶（包括未滴完的液體）、藥瓶、藥品說明書、輸液器以及藥瓶衛材購進記錄等，在公安部門介入時第一時間向公職人員提供。

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