尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
抗菌藥物在膽道感染治療中的應用具有重要的意義。《膽道外科抗菌藥物規範化應用專家共識(2019版)》針對大陸膽道感染特點，採用問題導向的方式，對膽道外科感染分級、標本檢驗規範、抗菌藥物使用、停藥指征、耐藥菌感染及特殊情況下的藥物使用策略等問題提出了推薦意見，指導臨床準確判斷膽道感染的嚴重程度，制定規範的抗菌藥物使用方案。
一、膽道感染嚴重程度的分級
-
推薦按照TG18分級標準對急性膽道感染嚴重程度進行分級（表1，2）。（推薦強度：強，證據等級：低）
二、膽道感染治療中樣本采集及細菌學檢查的規範
-
除Ⅰ級急性膽囊炎患者外，應在任何有創性診療操作開始時抽取膽汁送細菌培養。盡可能在使用抗菌藥物前采集膽汁樣本，經外科方式獲得的標本應在臨近采樣時做好標識，選用防漏容器。
（1）因不除外厭氧菌感染或混合感染的可能，宜在采樣後即刻進行需氧和厭氧培養接種；不可用拭子（包括拭子後浸入液體）的方法送檢；
（2）可使用血培養瓶接種膽汁，采樣後立即接種，需氧瓶和厭氧瓶各接種8～10 ml；細菌培養≥1 ml、真菌培養或結核培養≥10 ml膽汁；厭氧培養以床旁接種最佳，如轉運需特殊厭氧轉運培養基或使用厭氧血培養瓶，應提前聯繫微生物實驗室，並在注入前排空注射器的氣泡；
（3）使用血培養瓶作為培養基時，應在接種前消毒培養瓶橡膠帽，使用70％乙醇消毒且待幹（約需1 min）。
送檢注意事項：不建議將膽汁註人拭子用的容器；不允許將采樣後的注射器直接送檢。采樣後應盡快送檢；推薦15 min內室溫送檢，否則標本應置於室溫保存且不宜超過2 h，但延遲送檢不利於苛養菌及厭氧菌的檢出。（推薦強度：強，證據等級：低）
三、急性膽道感染的抗菌藥物應用指征和用藥方案
-
Ⅰ級和Ⅱ級急性膽道感染可給予第二、三代頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢曲松等，同時聯合硝基咪唑類藥物，或直接選擇頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。
-
Ⅲ級急性膽道感染可給予第三、四代頭孢類，如頭孢他啶、頭孢吡肟等，同時聯合硝基咪唑類藥物；或直接使用Β-內酰胺酶抑制劑復合制劑、碳青黴烯類，如亞胺培南、美羅培南或替加環素等。
-
梗阻性黃疸出現膽道感染症狀如腹痛、體溫升高、血白細胞計數>10.0×109/L時，在膽汁引流通暢的基礎上，需應用抗菌藥物治療。經驗性用藥給予第三代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢他啶等聯合硝基咪唑類；或碳青黴烯類，如亞胺培南、美羅培南等或替加環素。警惕合併有革蘭陽性菌感染，可給予萬古黴素、替考拉寧或利奈唑胺。盡量取得膽汁進行細菌培養，盡早施行目標性治療。
-
細菌培養結果顯示為多重耐藥菌（MDRO）時，參考共識第七部分。β-內酰胺類藥物過敏或經藥物敏感試驗結果證實者，可使用喹諾酮類藥物。
-
依據抗菌藥物代謝及效應動力學特點，選擇具有高膽汁穿透率的抗菌藥物，如頭孢哌酮-舒巴坦、替加環素等，保證藥物在膽汁中達到足夠的濃度。（推薦強度：強，證據等級：低）
四、膽道感染患者停藥指征及抗菌藥物療程
-
停藥指征：（1）體溫正常72 h以上；（2）腹痛及腹部壓痛、反跳痛等臨床表現緩解或消失；（3）血常規白細胞計數正常；（4）PCT<0.05 μg／L；（5）Ⅲ級以上急性膽道感染患者，血流動力學指標及重要器官功能恢復正常。
-
Ⅰ、Ⅱ級急性膽囊炎患者抗菌藥物治療僅在術前或手術中使用，術後應用盡量不超過24 h。
-
Ⅲ級急性膽囊炎患者抗菌藥物治療至感染控制（手術切除或膽囊穿刺造瘺術）後4～7 d。
-
在有效膽汁引流基礎上，急性膽管炎患者抗菌藥物應用應持續至停藥指征時。（推薦強度：強，證據等級：低）
五、慢性膽囊炎的抗菌藥物應用指征和用藥方案
-
慢性膽囊炎未急性發作時，不使用抗菌藥物治療；急性發作時使用急性膽囊炎治療方案。（推薦強度：強，證據等級：低）
六、反復發作膽道感染的抗菌藥物應用策略
-
反復發作的膽道感染以革蘭陰性菌最常見，常伴耐藥菌感染。可首先應用第三、四代頭孢菌素，聯合抗厭氧菌藥物或選用β-內酰胺酶抑制劑復合制劑，療效欠佳時應盡快改用碳青黴烯類，如亞胺培南、美羅培南等或替加環素。在經驗性使用抗菌藥物治療的同時應加強病原菌和耐藥性監測，為後續調整治療方案提供可靠依據。此外，有效的膽汁引流和營養支持有助於提高療效，對膽道外科疾病的針對性治療是控制膽道感染的關鍵。（推薦強度：強，證據等級：低）
七、多重耐藥菌群膽道感染的抗菌藥物治療策略
-
在有效的外科治療的基礎上，需盡早實施目標性治療，根據藥物敏感試驗結果結合藥物的藥動學和藥效學等特點選用敏感抗菌藥物（表3）。（推薦強度：強，證據等級：低）
八、特殊患者膽道感染抗菌藥物應用的推薦意見
-
對於老年膽道感染患者，青黴素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類抗菌藥物是首選。萬古黴素、去甲萬古黴素、替考拉寧等藥物在具有明確指征時可以選用，但給藥方案要個體化，必要時進行血藥濃度監測。氨基糖苷類需盡量避免使用。（推薦強度：強，證據等級：中）
-
肝腎功能減退患者膽道感染的預防和治療應避免使用可導致肝腎毒性反應的抗菌藥物；需根據患者肝腎功能減退程度及抗菌藥物藥代動力學的特點調整給藥劑量及方法，並嚴密監測肝腎功能和血藥濃度，以調整給藥方案。（推薦強度：強，證據等級：高）
-
妊娠期應選用藥物毒性低、對胎兒及母體均無明顯影響、無致畸作用的抗菌藥物；對母體和胎兒有毒性作用但有明確應用指征時，應請婦科醫師會診，在其指導下慎用；避免使用對胎兒有致畸作用可能有明顯毒性作用的抗菌藥物。（推薦強度：強，證據等級：高）
-
免疫功能不全患者發生膽道感染時應立即經驗治療，然後根據細菌培養及藥物敏感試驗結果選擇敏感抗菌藥物，給藥途徑以靜脈用藥為宜，同時治療免疫功能低下。（推薦強度：一般，證據等級：中）
共識原文請見「閱讀原文」
精彩回顧（點擊查看） ❤ 兒童反復上呼吸道感染的治療和預防，需要遵循這些原則！ ❤ 技能get√：β-內酰胺類抗生素超說明書用法 ❤降鈣素原指導抗生素治療，這份專家共識值得一看！ ❤ 導尿管相關尿路感染，抗生素該怎麼用？ ❤常見感染性疾病、慢性器官功能不全患者優化給藥方案建議