糖尿病檢查診所/2型糖尿病患者更容易出現骨折，使用降糖藥有哪些注意事項？

本文內容簡介：2型糖尿病患者更容易發生脆性骨折。這種骨折風險沒有較好的預測公式，但已明確骨折風險增加與血糖控制差、並發症多有關。適當血糖控制，減少微血管並發症的發生發展，有助於降低骨折風險。

　　2型糖尿病和骨質疏松症均是常見的慢性疾病。糖尿病的並發症和骨質疏松性骨折更是影響老年患者壽命的重要原因。

　　我們在臨床上經常可以碰到這種情形：老年糖尿病患者積極補充各種骨質疏松症的藥物，骨密度正常，但還是容易出現脆性骨折。

　　這是為什麼呢？

　　目前認為：糖尿病的並發症不但包括糖尿病腎病、視網膜病、神經病變與下肢血管病變，還包括脆性骨折的風險增加。

　　一、2型糖尿病是因為骨質疏松增加了骨折風險嗎？

　　不是。

　　2型糖尿病更容易發生骨折，其中髖部骨折風險增加1.3~2.1倍，其他部位骨折增加1.2倍，椎體骨折風險幾乎沒有增加。

　　雖然糖尿病患者骨折風險高，但並沒有明顯的骨密度下降。與健康人群相比，超重2型糖尿病患者股骨頸和腰椎骨密度水平反而升高。

　　但通過高分辨骨定量CT和磁共振成像發現，糖尿病患者的骨小梁和骨皮質結構紊亂，骨骼的脆性增加。

　　這種「骨質量」的下降，會表現為整體骨強度降低並增加骨折風險。

　　二、怎麼測量糖尿病的骨代謝變化？

　　1、檢測骨轉換標誌物水平

　　通過檢測骨形成標誌物和骨吸收標誌物水平，來了解骨代謝變化。

　　骨形成標誌物有：1型前原膠原N端前肽、骨鈣素。

　　骨吸收標誌物有：1型膠原C末端肽交聯和1型膠原N末端肽交聯。

　　大多數研究發現，2型糖尿病患者的骨形成標誌物與骨吸收標誌物均低於正常人。

　　這提示糖尿病骨代謝水平下降，降低骨的強度，導致骨折出現。

　　2、直接檢測骨強度

　　通過參考點壓痕方法，測量相對位移參考位置並施加相應壓力，可以確定骨的力學特性。

　　2型糖尿病患者骨強度比正常人低10%。

　　骨強度的下降水平與糖化血紅蛋白相關。

　　用皮膚自體熒光法，發現糖基化終末產物水平增加，骨強度水平降低26%。

　　以上研究證實，2型糖尿病患者存在骨代謝與骨強度水平降低，並與血糖控制程度顯著相關。

　　三、評價糖尿病患者的骨折風險有哪些需要注意之處？

　　需要注意以下幾點。

　　1、不能單純應用骨密度或FRAX評分來預估骨折風險

　　因為很多糖尿病雖然骨密度增加，但是同時存在微血管病症和骨膠原蛋白糖基化，上述方法可能會低估骨折風險。

　　2、血糖控制情況與骨折風險顯著相關

　　糖化血紅蛋白越高，骨折風險越高。

　　低血糖事件越多，骨折風險越高。

　　神經病變越嚴重，骨折風險也越高。

　　3、合理使用骨質疏松症藥物

　　鼓勵使用二膦酸鹽治療糖尿病合併的骨質疏松症，可以減少骨折風險。

　　促骨形成藥物，如特立帕肽，可以顯著增加骨密度，但還需要進一步證實能否降低糖尿病患者的骨折風險。

　　四、糖尿病合併骨質疏松，如何應用降糖藥？

　　首選減少骨或不增加骨折風險的降糖藥，避免使用可能增加骨折風險的降糖藥。

　　常用藥物對骨代謝影響簡要匯總如下。

　　二甲雙胍：降低骨折風險。

　　磺脲類：降低骨折風險。

　　GLP-1受體激動劑：雖然在動物研究中表明它可以促進骨形成，並抑制破骨細胞活性，但是人群研究中發現它對骨折風險沒有影響。

　　DPP4抑制劑：對脆性骨折發生風險並無明顯影響。

　　TZDs：增加骨折風險。

　　SGLT2抑制劑：可能增加骨折風險。

　　胰島素：與口服藥相比，應用胰島素治療患者骨折風險更高。但這與胰島素作用無關，而是因為應用胰島素的患者病程更長、血糖控制更差、微血管合併症更多所致。