一文讀懂!腰椎間盤突出症臨床診治策略的方方面面

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1、定義

因椎間盤變性,纖維環破裂,髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經等而表現的一種綜合征。

腰椎間盤突出症是最常見的腰腿痛病因。最常見於L4-5、L5-S1,約占90%-96%。

以前對該病不認識,曾被誤認為軟骨瘤、椎間盤腫瘤等。1934年Mixter和Barr首次將腰腿痛與椎間盤突出聯繫起來。

2、解剖特點

脊柱腰段生理性前凸,骶段生理性後凸,直立時各種應力集中於腰骶段,易引起急慢性損傷和退行性改變。而動物幾乎不發生椎間盤突出。椎間盤突出是直立行走後出現的三種疾病之一。

脊柱依靠椎間盤、關節突、前後縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶、橫突韌帶等連接。骶脊肌、腰背肌、腹肌可增強穩定性。

軟骨板:有較多微孔,為間盤內水分、營養物質和代謝產物的交換通道。

纖維環:膠原纖維和纖維軟骨組成。橫斷面為環形排列,前方及兩側較厚,後外側較薄。反復承受扭轉應力可撕裂。

髓核:膠凍狀膠原物質,包含軟骨細胞和膠原纖維結構,含水80%,並有豐富的蛋白黏多糖,具有彈性和膨脹性。

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腰椎椎體結構

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腰椎間盤結構

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椎間盤的結構

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椎間盤與神經的關係

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椎間盤與周圍組織的關係

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3、病因

1、退行性變

隨著年齡增長,纖維環和髓核水分逐漸減少,15歲以後即可出現。透明質酸、角化硫酸鹽減少,軟骨板囊性變,退變的椎間盤鬆弛、失去彈性易破裂。

2、損傷

慢性積累損傷是主要原因,反復彎腰、扭轉最易引起腰椎間盤突出。急性嚴重損傷加重或誘發症狀。

3、遺傳因素

有色人種發病率較低。

4、妊娠

盆腔、下腰部組織充血鬆弛,腰骶部承受應力大。

4、腰椎生物力學

假如站位時椎間盤壓力為100%,坐位時則為150%,站立前屈為210%,坐位前屈為270%。故久坐及前屈負重者易患椎間盤突出症。

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腰椎間盤損傷姿勢

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腰椎間盤突出症發病機理模式圖

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5、分型

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膨隆型、突出型、脫出遊離型、schmorl結節及經骨突出型。

1、按突出程度分型

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2、按突出方向分型

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後正中突出

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極外側突出

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側外方突出

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6、診斷

常見於20-50歲,男女比例4-6:1,多有彎腰勞力或長期坐位工作史,首次發病常是半彎腰持重或突然扭腰過程中。

(一)症狀

1、腰痛:最先出現,纖維環外層及後縱韌帶受刺激,經竇椎神經而產生的感應痛。

2、神經根性痛:下腰部向臀部、大腿後方、小腿外側、足背放射。噴嚏、咳嗽時加重。早期痛覺過敏,以後感覺遲鈍。

3、馬尾神經受壓:二便障礙、鞍區感覺異常。

坐骨神經痛病因:化學性刺激及自身免疫反應使神經根發生炎症;髓核壓迫或牽張;受壓的神經根缺血。

(二)體征

1、腰椎側彎、前凸變小或消失:為減輕疼痛的代償畸形。

2、腰部活動受限:前屈最明顯。

3、壓痛及骶棘肌痙攣

4、直腿抬高試驗及加強試驗:神經根可4mm滑動。

5、感覺異常:定位意義。

6、肌力下降

7、反射異常

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腰椎間盤突出症典型體位

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伸腰屈髖屈膝

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脊柱側彎與突出類型的關係

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神經皮節定位

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腰椎間盤突出症體征

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鑒別診斷體征

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腰骶神經根受壓及相應臨床表現

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定位體征

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(三)輔助檢查

1、X線平片:根據脊柱屈度、椎間隙等變化,可間接推斷椎間盤突出。

2、X線造影:準確率80%,神經根顯示不良。

3、CT和MRI:具有確診價值。

4、B超:簡便、圖像不清,較少使用。

5、其他

X線:脊柱側彎,屈度較柔和

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腰椎生理彎曲消失

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正常腰椎CT

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椎間盤CT

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正常

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膨出

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CT:突出並鈣化

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椎間盤脫出

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椎管狹窄並間盤突出

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脊髓造影

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巨大中央型突出

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正常CTM

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CTM:硬膜囊和左側神經根受壓

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MRI:多節段間盤突出

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MRI:間盤脫出

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MRI:間盤前後方突出,椎間隙狹窄

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椎間盤前方突出

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經骨突出(schmorl結節)

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MRI:椎間盤退行性變,並向後突出

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MRI:巨大中央型突出

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MRI:後外方突出壓迫神經根

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巨大中央型脫出

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根據病史、症狀及體征,X線片上相應神經節段有椎間盤退行性表現,可做出初步診斷。

脊髓造影、CT、MRI、椎間盤造影等方法,能準確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經受壓情況及主要引起症狀部位的診斷,但不能僅依據CT、MRI而診斷。

7、鑒別診斷

(一)與腰痛為主要表現疾病的鑒別

1、腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷:局限性壓痛,無根性痛表現。

2、第3腰椎橫突綜合症:無根性痛表現,局部腰痛。

3、椎弓根峽部不連與脊椎滑脫症:腰椎前凸增加,X線證實。

4、腰椎結核或腫瘤:X線可見骨質破壞,核素可見異常濃聚。

(二)與腰痛伴坐骨神經痛的疾病的鑒別

1、神經根及馬尾腫瘤:病情進展緩慢,進行性,通常無外傷史。椎弓間距及椎間孔擴大,MRI、脊髓造影、CT可證實。

2、椎管狹窄症:主訴多,體征少,間歇性跛行,騎車不受限。MRI、脊髓造影、CT可證實。

(三)與坐骨神經痛為主要表現的疾病的鑒別

1、梨狀肌綜合征:臀部和下肢痛為主要表現,活動後可加重,休息後緩解。無腰痛症狀,臀部肌萎縮,可及肌肉條索。

2、盆腔疾病:無腰部症狀髖關節外展外旋位抗阻力時可誘發症狀,神經定位症狀不明顯,盆腔CT等可確診。

8、治療

(一)保守治療

指征:年輕初發病程短,單純症輕無狹窄。

方法:

1、臥床休息

2、持續牽引:減少間盤壓力,增加椎間隙和椎管容量。

3、理療:解除肌肉痙攣,減輕椎間盤壓力。

4、非甾體鎮痛藥和肌松劑

5、骶管封閉:減輕神經根周圍炎症、黏連。

6、圍腰保護

7、腰背肌鍛煉」自身支具「

8、推拿按摩

牽引

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圍腰支具

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(二)微創治療

1、針刀治療

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2、椎間盤針治療

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(三)手術治療

指征:多次復發;經嚴格保守治療6個月不能緩解;症狀劇烈,嚴重影像日常生活;出現神經功能缺失或伴有馬尾神經損傷的表現;伴有椎管狹窄等。

方法:椎板切除、椎間盤摘除;經皮椎間盤摘除;椎間盤鏡;髓核化學溶解;必要時椎間融合。

腰椎間盤摘除術模式圖

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椎間盤摘除

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椎間融合器植入術

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椎間融合器

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椎間融合內固定術

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椎間盤摘除術

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9、預防

由於腰椎間盤突出症是在退行性變基礎上受到積累傷力所致,而積累傷又是加速退變的重要因素,故減少積累傷非常重要。

長期坐位者、長期彎腰勞力者、治療後病人尤應注意工作姿勢,腰背肌鍛煉,避免腰部損傷。

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