「頭痛醫頭，腳痛醫腳」！醫方因漏診被判賠償122萬 | 醫眼看法

患者因間斷血尿入醫方，診斷為：左側輸尿管末端狹窄，行「左側輸尿管鏡擴張、DJ管置入術」，兩年後行「左腎造瘺術」及「左腎D-J管多次置換術」。患者在醫方就診後1月餘於外院診斷為：「左腎癌、多發轉移」，經4個月的治療無效患者去世。

1. 患者於2014年9月25日因「間斷血尿3月餘」入住醫方診治。醫方根據輔助檢查診斷為「輸尿管膀胱連接處狹窄」，給予行「左側輸尿管鏡擴張、DJ管置入術」，上述診療過程無過錯。

2. 2017年3月9日患者出現「左側腰背部憋困不適，伴發熱」來醫就診，行彩超示：左腎及左側輸尿管改變、左腎盂及左腎盂輸尿管結合處高密度灶、左腎積水、左腎萎縮；急診行左腎造瘺術。之後多次在醫方診治，直至2018年1月24日，在此期間醫方給予B超、CT、增強CT等檢查，均提示左腎異常，醫方未予重視，沒有鑒別診斷，造成患者「腎癌漏診並發生多處轉移」，對於患者的損害後果醫方負有一定責任。

3. 患者所患疾病為腎癌，屬惡性腫瘤；因未做屍檢無法明確病理類型；自身疾病的性質、發生、發展與醫方的診療過錯共同造成了患者的損害後果。

鑒定結論：醫方在診療過程中存在醫療過錯，該過錯與患者的損害後果為同等因果關係。最終，法院最終判決醫方賠償患方121.4萬餘元，並且負擔案件受理費1.4萬餘元。

過度醫療猛於虎？

對於過度醫療，媒體評價為「過度醫療猛於虎」。對於CT檢查，有媒體這樣評價「做一次心臟冠狀動脈CT檢查，放射線量相當於拍了750次X線胸片」，對於不需要做CT檢查的年輕人，不但起不到作用，還會浪費醫療經費，更重要的是，這會給病人帶來「一生」的癌症風險。

有報紙報導，「現在不少醫生的診斷過程本末倒置了，醫生面對病人，甚至頭也不抬，連病人長什麼樣都不知道，問診幾句後，立刻就讓病人做CT、造影、核磁。」還有文章指出「20年前，胃癌診斷通過纖維胃鏡、常規活檢病理診斷等只需440元，而現在基礎診斷就需要2830元。胃癌化療從20年前每人次平均100元，提高到現在的15050元。但胃癌病人的5年生存率比起20年前反而下降了。」

對於媒體的言論，不知道證據在哪里，評價得是否客觀。但很明顯在這種媒體宣傳下，全社會對於過度醫療是「深惡痛絕」。

前些日子，看了一個紀錄片的片段，一個老年患者因為病情危重被轉入上級醫院，入院時患者呼吸困難、意識不清。醫生對患者進行了CT和實驗室檢查，進行深靜脈穿刺，最終考慮存在嚴重的腹腔感染。患者家屬是個年輕的小夥子，對於醫院的收費患者家屬情緒激動，他認為醫院收費不合理，花了四千多元卻還沒有明確診斷。而在下級醫院一天才花了一千元，並且檢查都是已經做完了的。醫生對於病情危重的解釋，家屬不能認可，需要收住ICU，可家屬顯然是不能配合。最後一個鏡頭，家屬用平靜的語氣說了一句話「醫生沒一個好東西！」那種眼光，讓人不寒而栗，作為一個醫生心痛的感覺持續許久。

相信社會上此類家屬並不少見，而且很多都是受過高等教育的人。相比較金錢，在他們眼中生命似乎微不足道，特別是患病的老人。少花錢，還得治好病，但醫院不是慈善機構，更不是能夠頻繁創造奇跡的地方。

中國的醫生也許沒有時間抬頭認真端詳患者的臉，也許問診只有幾分鐘，但醫生們還是在盡量地服務廣大患者。為了讓更多的患者能夠看上病，三甲醫院在開夜間門診、節假日門診，犧牲的是自己的休息時間。絕大多數的醫生是有醫德的，是有底線的，不應該因為個別事件就痛打所有醫生。

圖源 | pixabay

過度醫療vs.合理檢查

「過度醫療」常成為醫患糾紛的導火索，但什麼算是過度的，什麼算是合理的？之間的界限是模糊的。

對於患者來說，查出來是陽性結果的檢查就是合理的，而陰性結果的就是沒有必要的，是醫生「別有用心」，一定是過度檢查。很少的藥快速治好病是合理的，採用很多治療方法沒有治好病一定是過度醫療。

對於醫生來說，對於診斷、鑒別診斷、病情評估有幫助的檢查都是合理的，經驗治療、試驗性治療可能沒有很好的效果，也是合理的。應用很多治療方法最終仍不能治好病救了命，也是合理的。

對於鑒定專家來說，在最終診療結束後，依據明確診斷的疾病回頭看整個診療過程。針對這些診斷的檢查是否做了？應該進行的治療是否採取了？選擇治療方案是否是最佳的？如果檢查項目是能夠診斷或鑒別診斷疾病的，治療是符合診斷的，就是合理的；與最終診斷關係不大，花費太多的檢查和治療常會被視為過度的。但是如果在診療開始前，醫生已經知道具體疾病，只是檢查驗證一下，相信世界上就不會發生誤診和漏診了。如此，回頭看的方式要求臨床經驗參差不齊的臨床醫生，是不是有些苛刻了？

在評價誤診、漏診的診療過程時，一般會先看針對症狀、體征的最初檢查是否完善。比如腹痛的患者，一般要查血尿便常規、腹部超聲。不同部位的腹痛還會因為疑診疾病不同，而需要選擇其他實驗室檢查及影像學檢查。關鍵問題是，是否符合診療常規。拿出診斷學、急診醫學、外科學、臨床診療指南等權威著作，翻到腹痛那一章節，比對一下就知道是否檢查到位了。下一步就是針對初步檢查異常結果的進一步檢查，對於異常結果的分析和驗證是否合理。如果忽視了，將是一場災難，就像本案中，對於檢查結果的異常，醫生沒有在意，也許是因為面對一個如此年輕的患者，患有惡性腫瘤的概率太低了。

有的小夥伴會說，一個經驗不是那麼豐富的醫生，面對一種比較難診斷的疾病，可能誤診或漏診會是必然結果，這樣也算是有過錯嗎？這樣真的公平嗎？

公不公平這個不重要，有沒有過錯要看漏診或誤診的過程進展，以及最終損害結果發生的情況。對於醫生的經驗有限，鑒定專家都是能夠理解的，畢竟也算得上是同行。一般在這種情況下，鑒定報告分析部分會指出，在診斷不明或治療效果不佳的情況下，沒有及時請相關科室會診、外院專家會診或是院內疑難病例討論，又或是轉入上級醫院或是更加權威的醫院診治，沒有盡到謹慎注意義務。又或是，沒有盡到告知義務，未能使患者家屬了解病情，導致患者喪失了去更好醫院診治的機會，因而存在告知不到位的過錯。

意思就是，該做的檢查做了，但水平不夠導致診斷不明確或是治不好。那麼，會診請了沒有？各個相關專科都找到了沒有？外院專家請了沒有？和家屬交代轉院更好醫院了沒有？家屬如果不同意轉院是不是因為沒有清楚明白患者病情狀況導致的？沒做到位的都是過錯。

明確診斷是重中之重

雖然過度檢查是不好認定，但未能完善必要檢查卻是很好認定的。輔助檢查是診斷疾病的客觀證據，而正確診斷是合理治療的前提。沒有完善檢查就可能導致誤診，誤診必將導致誤治，在過去分享的案例中可以發現，存在誤診的案件一般醫方要承擔更高的責任比例，而這類案件基本都是未能完善相關輔助檢查導致的。

所以，臨床上完善輔助檢查以明確診斷是最重要的。雖然可能被扣上過度檢查的大帽子，但是小夥伴們一定要清楚明白臨床經驗是虛無縹緲的，客觀證據才是能證明醫生有無過錯至關重要的證據，包括陽性結果和陰性結果。該做的檢查一定要做，發現的所有異常症狀、體征都需要鑒別診斷，診斷要盡量全面。

同時，仍舊要強調教科書和診療指南的重要性，特別是鑒別診斷章節，有空多翻翻，看看臨床檢查都完善了沒有。

本案中的被告醫院是一家十分受人尊敬的醫院，對於整個診療過程，筆者還是有很多疑問的，但具體細節不得而知。醫方只是處理輸尿管狹窄，而沒有深層探究輸尿管狹窄的原因，數年間多次就診都沒有考慮進行鑒別診斷，顯然過錯還是有的。現實版的「頭痛醫頭，腳痛醫腳」。初診患者要完善檢查，反復就診的患者也不能掉以輕心。

後記

上白班接診了一右下腹痛患者，和患者商量好後開具血常規、尿常規和腹部超聲，不知為何在交完費後患者突然說不查血常規。溝通無果，讓患者拿到尿常規化驗單後再退費（否則影響結果回報），患者就像聽不懂似的不去檢查尿常規反復說要求不檢查血常規。默默叨叨的真是快把人逼瘋了，最終老劉被投訴「大聲吼患者」！

患者說態度不好不依不饒要找院長，最終醫患糾紛辦老師帶患者退費，之後找門診醫生繼續接診。這個患者，是來看病的，還是搗亂的？血常規也算是過度檢查了？弄得老劉整個下午都處於躁狂狀態。臨床上越幹越戰戰兢兢，檢查不夠怕診斷不清，檢查開多了怕患者有意見，讓患者選擇（知情同意）被患者說水平差，檢查結果陰性被患者說黑心。做醫生做得有一種橫也是死，豎也是死的感覺。

醫生是人，不是神。如果能準確無誤、如有神助，早就不會在一線臨床沒日沒夜、累死累活了，開個小攤掐指一算豈不一本萬利。

本期案件來自於北京法院審判信息網

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100880164071&n=2

顧問律師：

梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。

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