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臨床中持續性的右束支傳導阻滯（RBBB）和左束支傳導阻滯（LBBB）不少見，可運動誘發的間歇性RBBB和LBBB並不常見。運動誘發的RBBB和LBBB有何意義？是否代表急性心肌缺血？是否增加遠期死亡率？我們試著一一回答。
作者：何金山
單位：北京大學人民醫院
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
運動誘發的左束支傳導阻滯
首先來說左束支傳導阻滯，因為 新髮的左束支傳導阻滯伴有胸痛時按ST段抬高型心肌梗死等危征處理，受此影響我們對於左束支傳導阻滯都格外的敏感。運動誘發的間歇性左束支傳導阻滯，顯然符合 新髮左束支傳導阻滯的定義，但是否其一定提示存在心肌缺血呢？我們來看兩個病例。
病例1
患者為70歲老年男性，既往有陣發性房顫、高血壓、糖尿病史；活動後胸悶1年餘，患者多於快速步行時出現胸悶症狀，每次持續3-5分鐘，停止活動後約30秒-1分鐘可自行緩解，上述發作1-2次/月。心電圖提示竇緩，V1-V3導聯R波遞增不良（圖1）；心臟超聲提示LVEF正常，左室肥厚，下壁運動減低，雙房擴大，二三尖瓣輕度反流。
圖1 患者竇律心電圖可見V1-V3導聯R波遞增不良，無左束支傳導阻滯
當地醫院為患者安排了踏車運動試驗，在運動過程中，心率升高至83次/分時，患者即出現了左束支傳導阻滯，並出現平素胸悶症狀，立即停止運動，3分鐘後左束支傳導阻滯消失，胸悶緩解（圖2）。完善冠脈造影，提示前降支近端重度狹窄，進行了PCI治療。
圖2 心率略增快至83次/分時，即出現了左束支傳導阻滯
病例2
患者為50歲女性，既往無高血壓、糖尿病及冠心病史，近半年間斷出現胸悶症狀，和活動無明確關係，有時於休息時出現，有時於夜間睡眠出現，持續時間20-40分鐘不等，偶爾於大口嘆氣或下地行走後能夠緩解。
基礎心電圖提示為竇性心律，未見明顯異常（圖3）；心臟超聲未見明顯心臟結構和功能異常，EF值60%。
圖3 基礎心率接近100次/分，無左束支傳導阻滯
同樣為患者安排了踏車運動試驗。在患者心率增快到141次/分時，出現了左束支傳導阻滯（圖4），但未出現胸悶、胸痛症狀。由於患者有胸痛症狀，運動試驗過程中還出現了左束支傳導阻滯，因而為患者進行了冠脈造影，結果冠脈造影顯示冠脈正常，無明顯狹窄。
圖4 運動後心率增快至141次/分時，患者出現左束支傳導阻滯運動誘發的右束支傳導阻滯
而對於運動誘發的右束支傳導阻滯，比運動誘發的左束支傳導阻滯更為少見（有些難於理解，因右束支的不應期更長，但事實確實如此）。數個研究發現，運動誘發的右束支傳導阻滯和運動誘發的左束支傳導阻滯患者相比，年齡更大，冠心病、心衰的發病率更高，合併高血壓、糖尿病的幾率更大。
在一個比較了30例運動誘發的左束支傳導阻滯和15例運動誘發右束支傳導阻滯患者冠脈造影結果的研究中，發現運動誘發的左束支傳導阻滯組70%診斷了冠心病，而運動誘發右束支傳導阻滯組100%診斷了冠心病。在一項納入了10000餘例進行運動試驗隨訪了20年的研究中，運動誘發右束支傳導阻滯組、運動誘發ST段壓低組和運動試驗正常組的年死亡率分別為7.4%、2.6%和1.8%。可見運動誘發的右束支傳導阻滯，還是會增加遠期死亡率。
和運動誘發的左束支傳導阻滯類似，評估運動誘發的右束支傳導阻滯是否為器質性病變也有一個心率的臨界值，對於右束支傳導阻滯，多數研究把這個心率設在了140次/分，<140次/分的更能提示心肌缺血和冠心病的診斷，>140次/分者，功能性更為多見。
運動誘發的左束支傳導阻滯，如在低心率下發生，伴有典型的冠心病危險因素和症狀，更能提示心肌缺血的診斷；運動誘發的右束支傳導阻滯，常常發生於高齡、具有多個危險因素的冠心病患者，遠期死亡風險增高。
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