【科普營養】我們到底要怎麼吃？

中國臨床營養網（lcyycc）

作者介紹

肖丹華

美國大西洋醫療系統營養代謝中心專科醫生

1997年畢業於協和醫科大學八年制臨床專業，醫學博士，2004年獲哥倫比亞大學醫學院營養學博士學位，2012年獲美國內科醫師執照，2014年獲美國肥胖醫學專科執照。

個人公眾號「小小四月花」，著有書籍《煉獄三年》和《減肥不是鬧著玩兒》

我們到底要怎麼吃？

文章來源：東單九號院

已授權《中國臨床營養網》轉載

之前被一篇具有顛覆性的文章刷了屏，各醫療圈里都在討論，連老媽都給我微信說：我們以後是不是該高脂飲食了？怎麼回事？脂肪徹底平反了？五花肉可以敞開來，想吃多少吃多少了？

這輪風波的起因是：

2017年8月29日，英國權威醫學雜誌《柳葉刀》發表了兩篇來自於同一個團隊的大型流行病學觀察研究（PURE）的結果。這一研究由加拿大的學者主管，通過問卷調查的方式，調查了全球五大洲高中低收入共18個國家35-70歲的成人135335人，隨訪近十年，了解他們飲食中的各種營養要素的攝入情況，以及他們患心血管疾病、高血壓、中風、心衰及各種原因所致死亡的情況，並通過統計學的方法，試圖發現飲食與上述疾病之間是否有相關性。

（需要特別指出的是，這種觀察性質的流行病學研究方法，不同於採取干預手段的臨床實驗，它只能發現是否有相關性，而不能確定因果關係！）

一篇論文研究的是飲食中蔬菜、水果及豆類的情況。研究發現：每天3-4份的蔬菜、水果及豆類（約375-500g），與非心血管病的死亡率及總死亡率的降低顯著相關。也就是說，多吃蔬菜、水果及豆類，對身體健康具有保護作用。這一結果與已知的健康觀念相符，無甚爭議。

而另一篇論文卻引起了軒然大波。這一篇研究的是飲食中脂肪和碳水化合物的攝入與上述疾病的情況。研究發現：

高碳水化合物攝入與總死亡率的風險增加相關，而高脂肪的飲食與總死亡率的風險降低相關。研究更進一步指出：總脂肪、不同脂肪類型與心血管疾病、心肌梗塞或心血管疾病死亡率無關，而飽和脂肪酸攝入與腦卒中反而負相關。

這一結果顛覆了人們心中長期的「脂肪有害「、「低脂飲食更健康「的觀念，迅速在網路瘋傳，國內國外的網站上都有了許多斷章取義的報導，許多微信號給予過分解讀，喜歡五花肉的歡欣雀躍，鼓吹極低碳水化合物的有如打了興奮劑，而部分反對人士也極端地說，《柳葉刀》發表的就是篇垃圾論文。

然而這篇文章本身並沒有什麼錯，也不是垃圾文。錯的是媒體為博眼球的斷章取義，錯的是人們在甚至未了解原文到底說的是什麼之前就急於得出的一個極端結論！

我們先來看看文章中所說的「高碳水化合物飲食」、」高脂飲食」到底是個什麼概念？

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文章把人們飲食中碳水化合物的攝入根據占每日總熱量的比例分為五大組，最低組為46.4%, 最高組為77.2%。

脂肪的攝入也根據比例分為五大組，最低組為10.6%,最高組為35.3%。注意，目前中國居民膳食指南推薦的每日脂肪攝入量為總熱量的20-30%，美國的推薦量是20-35%。所以，所謂「高脂飲食」，脂肪比例為35%，是膳食指南推薦的上限脂肪量，並不是50%、70%，更不是五花肉無節制地吃！

最高碳水化合物組，碳水化合物占到每日總攝入的77%，也意味著飲食中另外兩種重要營養元素蛋白質和脂肪的比例加起來才23%，也就是說，這一組人每天以澱粉類主食為主，很少魚肉禽蛋類。這些人極有可能來自於低收入國家的貧困人群，營養不平衡，蛋白質及脂肪營養不良。

蛋白質對人體的重要性眾所皆知，生長髮育、細胞功能、傷口修復、免疫抗體等等，所有的生命過程都離不開蛋白質。而脂肪對人體的重要性卻被大大忽略了，人們只記住了「脂肪有害」，卻忘了，我們人體同樣離不開脂肪。我們的每一個細胞的細胞膜都是由雙磷脂構成；我們人體需要兩種必需脂肪酸，機體不能自身合成，必須從食物中獲得；飲食中脂肪的長期缺乏，也會造成脂溶性維生素和多種微量元素的缺乏，造成人體功能紊亂，影響身體健康。

因此，高碳水化合物組總死亡率的風險增加，焉知不是由於蛋白質和脂肪營養不良、微量元素缺乏、免疫力低下導致的其他疾病增加所致？又或者與他們的低社會經濟狀況、低衛生醫療條件有關？

最高碳水化合物組，與最低脂肪組的人群，可以想見有很大部分的重合。因此，將符合膳食指南的所謂「高脂組」與脂肪攝入嚴重不足的「低脂組」相比， 所觀察到的總死亡率的下降，與其解讀為「高脂飲食使總死亡率下降」，不如解讀為「過低脂肪飲食使總死亡率的風險增加」，更科學。

文中「低碳水化合物」的兩組，碳水化合物的攝入量分別為46.4%及54.6%；文章最後的推薦也是：適量的碳水化合物（50-55%），可能比極高或極低的比例更合適。這也與許多國家的膳食指南相符（中國膳食指南的推薦為50-65%，美國為45-65%），而不是一些公眾號歪曲解讀的極低碳水化合物飲食（低於25%），甚至更低的生酮飲食！

關於脂肪與心血管疾病的關係，這篇文章中的研究並未發現不同類型的脂肪與心血管病的發病率或死亡率相關。其實，這一研究團隊還同時在《柳葉刀》旗下的一個子刊《柳葉刀-糖尿病與內分泌學》發表了第三篇論文，研究飲食中的各營養元素與血脂及血壓的關係。研究發現：高脂飲食與血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL）水平均正相關，與血清甘油三酯水平負相關；高碳水化合物飲食則正相反；高脂、高飽和脂肪酸、高碳水化合物均與血壓正相關，而高蛋白飲食則與血壓負相關。用碳水化合物取代飲食中的飽和脂肪酸，上述脂質指標變壞；而如果用多不飽和脂肪酸取代飽和脂肪酸，則心血管疾病的一些危險指標（如血壓和LDL）均有改善。上述結果因與既往研究結論相似、不具「轟動效應」，且子刊影響力有限，而受到較少的關注。

那麼，回歸正題——我們到底要怎麼吃？

1.體重正常人群

按照膳食指南的推薦，營養均衡，食物多樣化。具體是：

• 碳水化合物 50-65%，脂肪20-30%，蛋白質10-15%；

• 多吃不飽和脂肪酸（魚類、堅果、植物油等），飽和脂肪酸應少於10%（肥肉、動物油、油炸食品等）；

• 多吃蔬菜、水果及豆類，每天3-4份（375-500克）。

必須糾正許多人的一個錯誤觀念，多吃肉 ≠ 多吃脂肪。瘦肉以蛋白質為主，50g瘦肉中脂肪含量僅為0-5g，但50g肥肉中脂肪含量卻高達13g或更多，且以飽和脂肪酸為主。所以，多吃瘦肉 = 多吃蛋白質，值得鼓勵（腎病患者除外）；而多吃肥肉 = 多吃蛋白質 + 多吃飽和脂肪酸，要限制。

2.體重過重/肥胖人群

參照美國肥胖醫學會2013年的指南，三大營養要素的比例調整為：

• 碳水化合物減少到25-40%，蛋白質增加到25-30%，脂肪保持不變20-30%（已包含在所食魚肉禽蛋類中），飽和脂肪酸少於10%；

• 蔬菜、水果可增加至餐盤份量的50%；

• 每日總熱量攝入要限制（保持能量負平衡）。

3、體重過輕/營養不良人群：

• 每日總熱量攝入要增加（保持能量正平衡）。

• 三大營養要素，碳水化合物、蛋白質、脂肪，缺一不可；

• 可以適當增加脂肪的比例到30-35%（脂肪為高熱量食品，能更有效地提高每日總熱量攝入）；多吃不飽和脂肪酸（魚類、堅果、牛油果、植物油等），飽和脂肪酸應少於10%（肥肉、動物油、油炸食品等）；

• 餐間增加高熱量的健康零食。

（最近遇到多例極度消瘦、體重過輕的例子，都是自己或家人錯誤理解所謂「健康飲食」的概念，認為「脂肪有害」，碳水化合物亦不好，有成年子女針對老年父母的，有家長針對發育中的青少年的，過度限制其飲食而致營養不良、極度消瘦。）

4.中國營養學會編著，《中國居民膳食指南2016》。北京，人民衛生出版社，2016年5月第1版。網站：http://dg.cnsoc.org/index.html

5. Dietary Guidelines for Americans 2015-2020 (Eighth Edition). Http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/, 2015

6. Jensen MD, et al. Guidelines (2013) for managing overweight and obesity in adults. Obesity 2014; 22 (S2): S1-S410

7. 肖丹華著，《減肥不是鬧著玩兒》。北京，清華大學出版社，2017年6月第1版

《中國臨床營養網》編輯部