【10·29 世界卒中日】房顫患者 卒中風險高

確診房顫後該怎麼治療

一旦確診為房顫，該怎麼辦呢？一定要吃藥嗎，藥物有風險該如何取舍呢？以下張主任回答了房顫患者常見的一些疑問。

1.房顫患者一定要吃藥嗎？

張主任介紹，房顫的治療方式包括藥物治療、直流電復律及射頻消融治療。

藥物治療主要包括恢復和維持竇性心律的藥物如心律平、索他洛爾、胺碘酮；控制心室率藥物如β受體阻滯劑、地高辛；預防血栓栓塞並發症的藥物如華法林、達比加群、利伐沙班。

直流電復律也稱電除顫，指在嚴重快速型心律失常時，用額定短暫高壓強電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然後由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節律的治療過程。包括體外電除顫，體內電除顫。

要注意，房顫復律後72小時內血栓栓塞風險最大，且栓塞事件主要發生在復率後10天內。目前公認48小時為界線，各指南均強調對於持續時間超過48小時的房顫，復律後應進行至少4周抗凝治療。對於卒中高危患者，復律後仍需長期抗凝治療。

射頻消融術是房顫治療有效方法，是將電極導管經靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。目前已經成為根治陣發性心動過速最有效的方法。術後一般需要根據個體情況服用1~3個月的抗凝藥物。

2.已經在吃阿司匹林了，是不是不需要再吃抗凝藥了？

其實，阿司匹林是抗血小板藥物，而抗凝治療和抗血小板治療雖然都是針對血栓的，卻是兩個概念。抗血小板藥物無法替代房顫抗凝治療。

張主任解釋說，房顫患者的心房血拴屬於靜脈血栓，是血液在心房內瘀滯，在下遊的血流緩慢區域形成的「紅血栓」，血栓主要成分是紅細胞、纖維蛋白，血栓脫落是發生卒中的主要原因，對此需要抗凝治療。

而抗血小板治療主要針對動脈粥樣硬化患者，由於斑塊破裂，血小板聚集，導致「白血栓」形成，主要成分富含血小板，所以需要進行抗血小板治療。

眾多研究表明，房顫患者抗凝治療能夠顯著降低卒中 新髮/再發風險。國內外指南一直推薦：房顫患者應根據CHADS2評分或CHA2DS2-VASc評分進行抗凝治療。

3.抗凝藥物副作用大嗎？

很多患者擔心的抗凝藥物副作用，主要就是出血。

在目前常用的幾種抗凝藥物中，華法林是一種價格便宜、應用廣泛的藥物，出血也是其風險之一。

張主任指出，服用華法林的患者一定要定期，通常是1~2個月抽血化驗，監測INR，並根據INR調整藥物劑量。INR是國際標準化比值的縮寫，一般而言，INR值在2.0~3.0範圍內時，抗凝的作用最好，也就是說最大限度的減少了血栓栓塞的風險，同時腦出血的風險也降到了最低。

張主任強調，如果依從性不好，無法做到長期遵醫囑監測INR，就不適宜服用華法林。

另外，有一些食物、藥物會影響華法林的藥效。比如食物中的芒果、大蒜、葡萄柚會增強療效；魚肝油、豆類、蛋黃等可減弱療效。藥物中的阿司匹林、頭孢菌素類、甲硝唑、氯黴素、紅黴素、對乙酰氨基酚會增強華法林療效，苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、利福平、維生素K類可減弱療效。因此服用華法林時應盡可能減少合併用藥。如果必須合併其他藥物，應當提前告知醫生，詢問是否需要調整藥物或是加強監測。

與華法林相比，新型口服抗凝藥如達比加群、利伐沙班抗凝治療效果好，出血並發症相對少，具有良好的安全性。與食物和其他藥物的相互作用也較少，不需頻繁監測。但要注意，在服用新型抗凝藥時應定期復診監測腎功能變化，監測頻率取決於基礎腎功能水平以及其他健康狀況。

4.服藥期間如果出血該怎麼辦？

在服藥期間，患者要注意身體的各類「信號」，萬一出血了應及時處理。

對於小出血，如刷牙時牙齦出血、皮膚磕碰後有出血點等，可以不用處理，一般影響不大。但對於大小便出血或突然出現頭痛、惡心、嘔吐、頭暈等情況時，危害相對比較嚴重，需要立即就醫，請醫生處理。

盡管出血風險很難百分百避免，但是服用口服抗凝藥，整體而言是獲益大於風險的，安全合理的抗凝治療可以有效降低不良事件發生，因此張主任建議患者不必因噎廢食，最重要的是遵醫囑規範用藥、加強監測，把出血風險降到最低程度。

5.吃了一段時間抗凝藥，感覺房顫不再發作了，可以停藥嗎？

有一些患者「戰戰兢兢」用藥，希望把房顫病情控制住之後就能停藥。這種想法對嗎？

答案是否定的。張主任指出，首先，房顫患者的抗凝治療是為了預防卒中，而與房顫症狀輕重無關。房顫症狀的輕重不是開始或停止抗凝的標誌。其次，抗凝藥物需長期堅持服用，停藥、中斷治療會顯著增加卒中風險。因此，必須要認識到房顫是一種慢性疾病，具有卒中高危風險的患者一般需要堅持長期抗凝治療，不可半途而廢。

房顫患者的卒中與其危險因素有關，而與根據房顫患者的合併疾病情況，醫生會綜合判斷，評估獲益風險比，以確定是否進行長期抗凝治療。相比較而言，新型口服抗凝藥物雖然價格略高於華法林，但治療過程中無需常規監測凝血功能，更便於長期治療。