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重磅研究促進醫療資源高效利用
篩選高危患者 提高治療效能
記者：作為預防心臟驟停的重要手段，植入型心律轉復除顫器（ICD）發揮了怎樣的作用？目前還有何突出的現實問題？
張澍：植入型心律轉復除顫器（ICD）在預防心臟驟停（SCA）中的作用已經得到廣泛證實。但在現實世界中，全球範圍內ICD應用仍然不足，ICD使用過程中仍存在諸多障礙。心臟驟停（SCA）作為重大心血管疾病的主要死亡原因之一，一直是醫學工作者的重大挑戰。數十年來，針對SCA高危患者的預防策略和技術，也在不斷進步。
ICD是預防SCA 最有效的治療手段，分為二級預防和一級預防。二級預防是指針對已經發生過SCA或持續性室速/室顫（VT/VF）的患者預防性植入ICD。而對未發生過SCA，或VT/VF但伴隨高危因素患者預防性植入ICD則被稱為一級預防。
然而，在臨床實踐中，ICD應用仍存在著很大的改善空間。一方面，在世界範圍內，尤其是在發展中國家，存在ICD應用不足的問題。在美國，每百萬人口植入量為280台；在中國，這一數據僅為4.3台。另一方面，ICD 一級預防效能不高也是突出的問題，因一級預防植入ICD的患者，只有三分之一的ICD發揮了作用。因此，如何有效篩選真正高危的患者，提高ICD治療效能，都是目前急需解決的問題。
SCA研究初衷：探索1.5級預防
張澍：由中國專家開創性地提出了1.5級預防的概念，嘗試在符合SCA一級預防的患者中，再篩選出符合SCA相關4個風險因素的患者，這就是2014年啟動Improve SCA研究的初衷。
Improve SCA研究旨在評估ICD對符合1.5級預防標準患者的療效。入選標準為18歲以上符合指南規定ICD/CRT-D植入Ⅰ類適應證的一級預防及二級預防患者。
1.5級預防是在一級預防的基本條件下，再符合以下4項危險因素當中的一項：伴有暈厥或先兆暈厥、非持續性室性心動過速（NSVT）、頻發性室性早搏（PVCs）、左室射血分數偏低（LVEF<25%）的一級預防患者。1.0級預防的定義為不含以上4項危險因素的一級預防患者。患者入選後每6個月隨訪一次，直至研究結束。
研究在全球17個國家或地區的86個中心共納入3889例可分析受試者。其中，二級預防植入ICD者1066例，二級預防未植入者127例，1.5級預防植入者1068例，1.5級預防未植入者845例，1.0級預防植入者331例，1.0級預防未植入者452例。平均隨訪時間20.8±10.8個月。
在隨訪過程中，共收集到4870例ATP/Shock治療的VT/VF事件。其中，4205例（占比86.3%）為恰當治療事件。結果顯示，1.5級預防組首次ATP/Shock恰當治療的VT/VF事件發生率，顯著高於1.0級預防組。
相較於未植入患者，1.5級預防ICD植入組患者全因死亡率降低49%。其中，未植入組3年全因死亡率為24.4%，植入組為14.4%，提示1.5級預防組每多救活一人需要治療的人數為10人。在1.0級預防患者中，未植入組3年內全因死亡率為10.4%，植入組為7.9%，提示1.0級預防組每多救活一個人需要治療的人數為40人。
由於該研究納入的受試者中非缺血性心肌病患者占比較高，因此，在非缺血心肌病患者中進行了亞組分析。結果顯示，在非缺血性心肌病患者中VT/VF事件發生趨勢與整體相近。相較於未植入患者，非缺血性心肌病1.5級預防植入患者全因死亡率顯著降低44%。
發展中國家大型ICD研究數據不再空白
記者：Improve SCA研究將產生怎樣的影響？
張澍：該研究結果提示，1.5級預防組患者首次VT/VF事件的發生率顯著高於1.0級預防患者。接受ICD植入的1.5級預防患者相較於未植入患者，其全因死亡率降低近半。在非缺血心肌病患者中也觀察到了類似的結果。
該研究結果彌補了亞太國家和發展中國家既往缺乏的大型ICD研究數據，將對亞太地區及發展中國家患者的心臟性猝死危險分層提供重要的研究依據，有可能制定更適合大陸和本地區的心臟性猝死防治指南，對進一步加強心臟性猝死的預防，促進和合理應用ICD，都將產生重要的影響。
—專家簡介—
張澍，國家心血管病中心中國醫學科學院阜外醫院心內科教授,博士生導師,心律失常中心主任。擅長心律失常的介入治療，建立起一支國內最大和國際著名的心律失常研究和醫療團隊。
中華醫學會心電生理和起搏分會名譽主任委員，中國醫師協會心律學專業委員會主任委員，美國心律學會（HRS）和歐洲心臟病學會（ESC）資深會員（Fellow），亞太心律學會（APHRS）前任主席，世界心律失常學會（WSA）主席，亞太心臟病學會心律失常委員會主席。《中華心律失常學雜誌》總編輯、英文雜誌International J of Heart Rhythm 主編及歐洲心臟起搏雜誌（Europace）等多本期刊的國際編委。曾獲國家科技進步二等獎兩項，中華醫學進步二等獎一項。第十一，十二，十三屆全國政協委員。
文/《健康報》記者鄭穎璠
編輯製作/夏海波
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