早讀 | 心律植入裝置感染的防治

1感染的危險因素

1.植入的CIED種類

隨著技術的普及和患者對更高生活質量的要求，國內心律植入裝置的植入總量在不斷的增長；心肌梗死和心衰治療的進步使得ICD、CRT等複雜裝置植入比例增加。植入的器械越大，電極數量越多，則越容易發生感染。

2.高齡及伴發疾病

據統計心律植入裝置患者平均年齡大於65歲，高齡患者身體條件必然要比年輕患者更差，合併症更多。感染患者中多數伴有糖尿病、腎功能不全、心衰等疾病。

3.更換比率升高

目前已經明確，裝置更換與初次植入相比，感染髮生率明顯增高。起搏器更換後感染的發生率大於2％，而初次植入後感染的發生率僅為0.75％。

4.植入醫生的經驗

植入醫生的經驗與感染的發生密切相關。有研究表明，經驗少的術者（年植入量小於50台）較經驗豐富的術者感染風險可升高四倍。機械並發症如脫位、心肌穿孔、心包填塞等並發症的發生率也明顯升高。

5.其它因素

增加圍手術期感染風險的危險因素還包括未預防性使用抗生素，術後早期的再干預治療（如血腫抽吸等），感染裝置的重新使用，服用抗凝抗血小板藥物，服用激素，患者術後對植入部位的機械刺激甚至旋鈕把玩起搏器等。

2心律植入裝置感染診斷及分型

1. 囊袋淺表皮膚感染

感染局限在表層皮膚或切口部位而未進入囊袋。皮膚表層感染可伴局部疼痛和炎性滲出物，此時用手指尖觸診囊袋切口可證實切口下的皮下組織已封口而不伴明顯的波動感，也無明顯壓痛。

2. 囊袋感染

裝置植入1周表皮出現紅腫十分常見，切口縫合處的小膿腫也不少見，這些都屬於局部組織的炎症反應，並不代表真正的囊袋內部感染。囊袋真正的病理感染包括：囊袋組織的蜂窩織炎、膿腫及皮下組織變薄、破潰。須注意，起搏器植入的早期大多數患者會有或多或少的積液，屬於正常狀態，在明確診斷囊袋感染之前切忌貿然打開囊袋。常見的囊袋病理性感染往往發生在植入後3個月。植入術後3個月內的感染應當仔細鑒別，並關注患者全身的炎症反應等，必要時行下列檢查：

血培養：心律植入裝置感染與處理的中國專家共識2013中建議：所有疑診CIED感染的患者，應在抗感染藥物應用之前至少進行2次血培養。對於血培養陽性尤其為葡萄球菌屬時，高度提示為CIED感染。除應用於診斷CIED感染外，血培養還被作為CIED感染病情是否得到控制的監測指標，用來指導新的CIED再置入時間。囊袋組織和電極頭端組織培養：囊袋組織與電極組織的培養結果基本一致，對於大多數CIED感染患者可作出病原學診斷。此外，當血培養結果與上述兩者結果不一致時，考慮為污染所致。組織培養的內容包括：需氧菌、厭氧菌的培養以及革蘭氏染色。當組織標本的革蘭氏染色為陰性時，建議進一步行真菌、分歧桿菌培養。需要注意的是由於經皮穿刺法缺乏足夠的診斷價值，並在理論上有增加CIED感染的風險，應避免應用經皮穿刺囊袋的方法獲取組織標本。囊袋組織和電極頭端組織的標本均應來自於裝置移除術中。超聲心動圖：經食道超聲心動圖(TEE)與經胸超聲心動圖(TTE)因其操作方法不同，決定了其對CIED感染的診斷價值亦不相同。因對電極贅生物、左心感染性心內膜炎以及瓣周感染診斷的敏感性高於TTE，並且能夠顯示上腔靜脈近端內電極與周圍組織的關係，TEE對於成人感染性心內膜炎具有較高的診斷價值。另一方面，由於TTE在診斷心包積液、評估心室收縮功能障礙和心室收縮不同步、估測肺循環壓力等方面具有不可替代的作用，因此在CIED感染患者就診、隨訪時行TTE檢查，有助於對患者的預後作出判斷。上述囊袋感染的診斷可以簡單的稱之為「一陽三陰」，一陽是指囊袋感染局限在囊袋局部，三陰是指無全身感染證據，血培養陰性，超聲心動圖陰性（無贅生物）。

3. 血行感染

血行感染是指囊袋感染已經發生血行播散，感染已經從囊袋局部擴散至全身。因此，診斷可以簡單的稱之為「兩陽一陰」，兩項陽性是指血培養陽性，存在菌血症引起的全身症狀及全身感染相應的指標，但是超聲心動圖未發現瓣膜及電極導線贅生物，超聲心動圖陰性。

4. 感染性心內膜炎

感染性心內膜炎是血行感染的嚴重結果，存在菌血症及全身感染症狀，血培養陽性，超聲心動圖陽性（電極或者瓣膜贅生物），即三項的陽性。

3感染的處理原則

植入裝置感染有多種治療方法，但治療原則卻十分簡明：

囊袋表層感染時採用以抗生素治療為主的保守治療；

囊袋及更嚴重感染確診時，必需實施感染裝置的拔除加抗生素治療。

1. 對於淺表感染：可單純給予抗生素治療，常規持續 7-10天或依具體病情而定，抗生素首選針對葡萄球菌敏感的各種頭孢類抗生素（一代頭孢）。

2. 感染的植入系統拔除適應證包括囊袋感染、血行感染、感染性內膜炎，應盡快拔除整個植入系統。對非感染性電極導線的拔除適應證是指目標電極導線留存體內時，對患者的健康與生命存在嚴重的不良影響，包括發生嚴重的血栓栓塞事件、電極導線存在附著血栓、引起靜脈狹窄並妨礙新的電極導線經靜脈植入、有引發致命性心律失常的可能或已影響植入裝置的正常工作等。

表1:CIED感染處理原則

1直接牽引法：

早期的導線拔除主要是直接牽引拔除，多數導線植入時間較短（一年以內）的病例可能得以成功解決。但時間久的拔除成功率偏低，並發症較高。

對於植入時間長的電極拔出失敗率高，需加用鎖定鋼絲。

鎖定導絲是導線拔除最基礎工具，如上圖所示，通過鋼絲頭端的膨脹，它可以將電極與鋼絲鎖定，從而防止電極斷裂解體，也可以更好的傳遞拔除時的拉力。是經上腔途徑拔除陳舊電極的必備裝置。通常情況下，除植入時間過短的電極導線，原則上選擇經上腔途徑均應使用鎖定導絲，不用擴張鞘而僅用鎖定導絲拔除，對於植入三年左右的電極拔除成功率大約為80％，嚴重並發症小於1%。對植入時間小於3年的患者，多數病例可能把導線鎖定後直接持續牽引即可拔除。如不能成功則可直接加用擴張鞘後拔除。對於植入時間較長的患者，一味單純牽拉，可能會導致導線斷裂或三尖瓣撕裂。

2血管內反推力牽引技術

陳舊電極難以拔除的主要原因是電極與靜脈或者心內膜形成黏連，拔除時力量不能傳導到頭端，牽拉時可導致縱隔的移位而電極紋絲不動。直接牽拉法有時將電極頭端附著點從心尖牽拉至三尖瓣環甚至右房內仍不能拔除，故而需要切開鞘切開黏連附著組織，同時給予一定的支撐力。切開鞘包括機械切開鞘以及雷射切開鞘，常用的為Evolution機械鞘，主要工作原理是利用內鞘的頂端可旋轉的切割刀片進行切割分離導線的黏連包裹組織。

切開鞘可分為兩種類型，一種是長度較短的短鞘，另一種為長鞘。其長度分別為13cm和40cm。若黏連發生在鎖骨下靜脈處，可選用短鞘，而黏連段長，或者靠下入靠近心房心室及三尖瓣，則需要長鞘。

3經股靜脈途徑

若電極從鎖骨下靜脈處難以拔除，或者電極已經斷裂，不能進入鎖定鋼絲，則需要經股靜脈拔除。經股靜脈拔除裝置主要包括捕抓器，Byrd股靜脈工作站，針眼圈套器等三種器械。此途徑不僅適用於斷裂的電極導線拔除，對於完整的電極也可使用。

4外科或者交雜方法取出電極

對於合併有巨大贅生物，內科電極拔除失敗或者合併有需要外科處理的其他疾病的患者，有可能需要外科開胸取出起搏電極。因其創傷大，一般不作為常規手段，至對於上述特殊患者可做為備選治療方案。