西醫臨床考研，內科泌尿系統考點總結一

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一、腎小球腎炎
1.急性腎小球腎炎
兒童、青少年+上感史後1-3周後血尿+急性腎炎綜合征+血肌酐輕度升高+（血C3下降+ASO上升）=急性腎小球腎炎；
本病主要為B-溶血性鏈球菌感染所致；
病變類型為毛細血管內增生性腎小球腎炎，以內皮細胞及系膜細胞增生為主要表現，電鏡檢查可見腎小球上皮細胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積；
臨床特點為急性起病，表現為血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴有一過性腎功能不全；
少數重症病人可有充血性心力衰竭，常與水鈉瀦留有關；
起病初期血清C3及總補體下降，8周內逐漸恢復正常，對診斷本病意義很大；
患者血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，提示近期內曾有過鏈球菌感染；
鏈球菌感染後1~3周發生急性腎炎綜合征，伴血清C3一過性下降,可臨床診斷急性腎炎。
腎活檢指征：（需要掌握）
當臨床診斷困難時,急性腎炎綜合征病人需考慮進行腎活檢以明確診斷、指導治療；
腎活檢的指征為：
①少尿1周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化者；
②病程超過2個月而無好轉趨勢者；
③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者；
治療：本病為自限性疾病，以休息和對症治療為主；
不宜使用糖皮質激素及細胞毒藥物治療；

2.急進性腎小球腎炎（即急性腎炎+急性腎衰 預後差）
腎小球囊壁層上皮細胞顯著增生（形成新月體）；
急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）+腎功能急驟惡化（少尿或無尿、血肌酐重度升高）=急進性腎小球腎炎；
病理：病理類型為新月體腎炎，腎小球囊腔內有大新月體形成為主要特征，新月體形成使得腎小球囊腔變窄或閉塞，並壓迫毛細血管叢，使腎小球功能喪失；
I型，又稱抗腎小球基底膜（GBM）型腎小球腎炎；抗GBM抗體陽性；
II型，又稱免疫復合物型；
III型，又稱少免疫沉積型；ANCA陽性；
註：III型ANCA少免疫
辨別診斷：
原發性腎小球疾病：重症急性腎炎或重症膜增生性腎炎也可發生急性腎損傷,但腎臟病理不一定為新月體腎炎,腎活檢可明確診斷；
註：三個系統病變引著急進性腎炎綜合征（即繼發性急進性腎炎）：
系統性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎和肺出血腎炎綜合征（Goodpasture病）；
均可形成新月體性腎小球腎炎！！！
原發性腎小球疾病引起急進性腎炎綜合征：重症急性腎炎（即重症毛細血管內增生性腎小球腎炎）、重症膜增生性腎炎（即重症系膜毛細血管性腎炎）此兩者病理改變並無新月體形成！！
治療：
I型急進性腎炎的治療首選血漿置換，糖皮質激素和細胞毒藥物效果差；
II、III型急進性腎炎的治療首選糖皮質激素和細胞毒藥物；

3.慢性腎小球腎炎
病理類型主要為系膜增生性腎小球腎炎；
辨別診斷：
原發性高血壓腎損害：
血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發性高血壓引起的繼發性腎損害(即良性小動脈性腎硬化症)辨別,後者先有較長期高血壓病史,其後再出現腎損害,臨床上遠曲小管功能損傷(如尿濃縮功能減退、夜尿增多)多較腎小球功能損傷早,尿改變輕微(微量至輕度蛋白尿<2.0g/24h,以中、小分子蛋白為主,可有輕度鏡下血尿),常有高血壓的其他靶器官(心、腦)並發症和眼底改變；
註：高血壓繼發性腎損害：小管病變較早；主要導致尿濃縮功能減退、夜尿增多；
慢性腎炎：小球病變較早；主要導致小球濾過障礙為主，肌酐增高；
治療原則：
慢性腎炎的治療應以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床症狀及防治心腦血管並發症為主要目的，而不以清除尿紅細胞或輕度尿蛋白為目標（不主張積極使用糖皮質激素和細胞毒藥物）；
（1）積極控制高血壓和減少尿蛋白
高血壓和蛋白尿是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓和減少蛋白尿是兩個重要的環節；
高血壓的治療目標：力爭把血壓控制在理想水平(<130/80mmHg)；
尿蛋白的治療目標：爭取減少至<lg/d；
如無禁忌症，應該盡量首選具有腎臟保護作用的降壓藥如ACEI或ARB類藥物；
（2）ACEI保護腎功能作用機制：
多年研究證實,ACEI或ARB除具有降低血壓作用外,還有減少蛋白尿和延緩腎功能惡化的腎臟保護作用；後兩種作用除通過對腎小球血流動力學的特殊調節作用(擴張人球和出球小動脈,但對出球小動脈擴張作用大於入球小動脈),降低腎小球內高壓、高灌註和高濾過,並能通過非血流動力學作用(如抑制細胞因子、減少細胞外基質的蓄積)起到減緩腎小球硬化的發展和腎臟保護作用,為治療慢性腎炎高血壓和(或)蛋白尿的首選藥物；

通常要達到減少蛋白尿的目的,應用劑量需高於常規的降壓劑量；
腎功能損害的病人應用ACEI或ARB要防止高血鉀（血鉀>5.5mmol/L絕對禁用ACEI/ARB）,血肌酐>264μmol/L(3mg/dl)時禁用；

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4.IgA腎病
是目前世界範圍內最常見的原發性腎小球疾病；是腎小球源性血尿最常見的病因；
青少年+上呼吸道感染史（喉炎等）1-3天後血尿+其他表現正常或輕度異常=IgA腎病；
病理：主要病理特點是腎小球系膜細胞增生和基質增多；
最常見病理類型是系膜增生性腎小球腎炎；
臨床表現：血尿最常見；
（1）前驅症狀 好發於青少年，男性多見。起病前多由感染史，常為上感（其次 為消化道、肺部和泌尿道感染）；
（2）血尿 幾乎所有患者均有血尿；部分患者常在上感後24—72小時出現突發性肉眼血尿，持續數小時或數日；
實驗室檢查：30%~50%病人伴有血IgA升高，但與疾病的嚴重程度和病程不相幹；
診斷：年輕病人出現鏡下血尿和(或)蛋白尿,尤其是與上呼吸道感染有關的血尿,臨床上應考慮IgA腎病的可能。
本病的確診有賴於腎活檢免疫病理檢查；
治療：
（1）單純性血尿：一般無需特殊治療；但需要定期監測尿蛋白和腎功能；避免勞累、預防感染和避免使用腎毒性藥物。一般預後良好；
（2）伴有蛋白尿：建議使用ACEI或ARB；盡量將尿蛋白控制在<0.5g/d；

總結：急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、IgA腎病
1.兒童、青少年+上感史後1-3周後血尿+急性腎炎綜合征+血肌酐輕度升高+（血C3下降+ASO上升）=急性腎小球腎炎；
（1）患者年齡 多見於兒童、青少年（10-30歲）；
（2）臨床表現 「上感」後1-3周出現急性腎炎綜合征的表現（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓），甚至出現少尿及腎功能不全的表現，題幹中給出的血肌酐（Cr）常輕中度升高（一般給出血肌酐值100-200umol/L），可伴有血清C3下降並於8周內恢復正常（診斷意義很大），可伴抗鏈球菌溶血素「O」抗體（ASO）升高，可臨床診斷為急性腎炎；
2.以急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）起病+腎功能急驟惡化（少尿或無尿、血肌酐重度升高）=急進性腎小球腎炎
（1）起病特點：由於急進性腎炎以急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）起病，因此與急性腎炎類似，急進性腎炎也有血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等臨床表現；
（2）疾病進展 急進性腎炎的腎功能急劇惡化，多在早期出現少尿或無尿，進行性腎功能惡化並在短期內發展成尿毒症，題幹中給出的血肌酐（Cr）常重度升高（血肌酐值一般>442umol/L）
3.急性腎小球腎炎與急進性腎小球腎炎的辨別技巧
它們均可有「上感病史+急性腎炎綜合征+血肌酐水平升高」；

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（1）看患者的年齡：由於急性腎炎綜合征多見於兒童、青少年（10-30歲），而急進性腎小球腎炎發病年齡較大，常>30歲；
（2）看患者的血肌酐水平：由於急性腎炎可有一過性腎功能不全，考題中題幹中給出的血肌酐（Cr）常輕中度升高（一般給出血肌酐值100-200umol/L）；而急進性腎炎的腎功能急劇惡化，多在早期出現少尿或無尿，進行性腎功能惡化並在短期內發展成尿毒症，題幹中給出的血肌酐（Cr）常重度升高（血肌酐值>442umol/L）；
（3）不可看到患者有「上感病史」就認為一定是急性腎炎綜合征，急進性腎炎也可有上感病史；
（4）不可看到少尿或血肌酐升高就認為一定是急進性腎炎，急性腎炎也可有一過性腎功能不全；
4.青少年+上呼吸道感染史（喉炎等）1-3天後血尿+其他表現正常或輕度異常=IgA腎病；
IgA腎病和急性腎炎的辨別診斷：
好發人群都是青少年，臨床表現都以「血尿」為突出症狀，都可以有上呼吸道感染病史；
註：「上感」1周以內（1-3天）出現血尿的是IgA腎病；「上感」1周以後（1-3周）出現血尿的是急性腎小球腎炎；

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