近期，JACC發表觀點文章指出，「預防心臟病學」應作為一個新的學科，以適應預防工作的需要。

　　文章指出，雖然美國心血管病死亡大幅下降，但至少與一半因冠脈介入等技術進步有關，而不是因為預防疾病。

　　雖然很多患者沒有過早死亡，但存活下來的患者仍殘留不同程度的殘疾，需要持續就診，花費巨大。

　　而且，隨著心血管死亡率目前似乎已達到最低點，醫療系統無法支持其他治療方法，尤其是價格過高且不能明顯降低死亡風險方法。肥胖和糖尿病的流行，使得過去的成就受到威脅。

　　為改善全民心血管健康，所有預防工作（包括二級預防、一級預防和零級預防）需要投入更多的精力和資源。

　　但是，心血管預防還處於嬰兒期，並且在教育、培訓、實施等方面支離破碎，混亂無序。

　　預防心臟病學：始於降膽固醇

　　對於預防心臟病學，作者認為其發端於佛明漢研究，而後4S研究等一系列他汀研究令人印象深刻。而且，壞膽固醇（LDL-C）水平似乎沒有下限。對於動脈粥樣硬化性心血管病的風險評估和治療，顛覆了臨床醫生的認識。

　　膽固醇的相關研究迎來預防心臟病的脂質調節時代，並催生了心血管病的一級和二級預防概念。

　　以前，人們認為動脈粥樣硬化是一種退行性疾病，是衰老的必然結果。如今，動脈粥樣硬化性疾病是可以預防，降低膽固醇水平總是有效的，盡管在某些人群的效果較小。目前人們又將目光移到甘油三酯、Lp(a)和炎症上。

　　後來，人們又逐漸認識到，心血管病的發生風險與多種情況有關，血脂僅是其中一種，還常常需要生活方式干預和藥物治療。高血壓、糖尿病等情況也存在類似問題。

　　危險因素評估工具也有問題，傳統的評分常低估了危險，而現代的工具常高估了風險。

　　目前，我們已經從人群數據，如膽固醇等危險因素，轉向了精準醫學和更加個性化方法。

　　預防心臟病學：範圍和人員配備

　　在預防心臟病學領域，影像學（如頸動脈超聲檢查和冠狀動脈鈣分數）、新型生物標誌物、遺傳學檢測等，取得飛速進展，服務領域正在不斷擴展（表1）。

　　表1 預防心臟病學的服務範圍

　　心血管風險評估

　　營養干預

　　生活方式咨詢

　　戒煙

　　心臟康復

　　早發動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史

　　動脈粥樣硬化性心血管疾病病史，尤其<60歲患者

　　遺傳性和/或嚴重血脂異常

　　他汀相關肌肉症狀的評價與管理

　　低密度脂蛋白膽固醇單采(LDL apheresis)

　　基因檢測

　　無創動脈粥樣硬化影像學檢查

　　優化高血壓管理

　　糖尿病管理的優化

　　參與臨床試驗

　　預防心臟病學也需要培養合格的從業者，來以滿足不斷增長需求（表2）。

　　表2 預防心臟病學的人員和職責

　　工作人員：心血管醫生、臨床藥師、營養師、遺傳咨詢師、護士

　　服務：門診、飲食/運動/戒煙咨詢、心臟康復、PCSK9抑制劑、LDL-C單采、遠程醫療

　　診斷：實驗室檢測、影像學學檢查、基因檢測、動態血壓監測、超聲心動圖、負荷試驗

　　教育：預防心臟病學、普通心臟科醫生、內科醫生、醫學生、出診醫生、患者及大眾

　　研究：基礎研究、轉化研究、臨床研究、流行病學研究、器械驗、註冊研究和樣品保存

　　糖尿病：從降糖到降低危險

　　新型降糖藥物能顯著改善伴糖尿病患者的心血管結局，但目前心臟科醫生僅僅處方了5%的SGLT-2抑制劑，絕大部分是由糖尿病醫生開出的。

　　美國心臟病學院（ACC）近期發表了《ACC關於降低2型糖尿病和動脈粥樣硬化性心臟病患者心血管疾病風險的專家共識》。

　　共識建議，對於所有2型糖尿病患者，都應使用有心血管保護作用的降糖藥物，

　　具體包括：合併2型糖尿病和動脈粥樣硬化性心血管病的患者；在確診心血管病時，2型糖尿病患者的治療方案中未包含這幾種藥物；已確診心血管病的患者， 新髮現有2型糖尿病；因心血管病或糖尿病相關臨床事件而住院的患者在出院時處方這幾種藥物。

　　影像學：重要的輔助工具

　　動脈粥樣硬化是累及多個血管床的全身性疾病，包括頸動脈、主動脈、冠狀動脈和外周動脈。

　　醫生發現冠狀動脈鈣化，常採用更為積極的干預，比如，有研究發現，這些患者應用他汀類藥物顯著減少了心血管事件。

　　Lancet雜誌另一項研究則發現，告知患者存在頸動脈粥樣硬化可明顯降低患者的心血管危險。

　　預防心臟病學醫生：要精通藥物和非藥物療法

　　如下圖所示，預防性心臟病包括傳統上的內科學、內分泌學和心臟病學等既定學科領域內的管理，未來的預防性心臟病專家也應精通代謝管理和心血管疾病管理，善於實施包括非藥物療法（如飲食和行為改變策略）在內的診療手段。

　　來源：Shapiro MD, et al. Preventive Cardiology as a Subspecialty of Cardiovascular Medicine. J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 1926–1942.

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