阜外ACS課程 | 顏紅兵：新版歐洲急性心肌梗死治療指南變化再解讀

如何提高STEMI患者的再灌註治療率，達到全面有效地保護心肌，降低心力衰竭發生率和死亡率，不能僅僅只集中在戰術層面。在最近舉辦的由中國醫學科學院阜外醫院顏紅兵教授擔任課程總監的阜外ACS課程上，顏紅兵教授從戰略層面針對2018新版《歐洲急性心肌梗死治療指南》，就如何更有效救治STEMI患者的綜合策略進行了再解讀。

STEMI患者的特徵及影響

STEMI患者與穩定性冠心病患者的不同點主要表現在：（1）多數STEMI患者處於高炎症狀態，導致藥物吸收延遲，需要強化他汀類、抗血小板藥物的治療以中和抗炎效果，使其更加快速、強效；（2）STEMI患者處於高致血栓狀態時，需要強化抗栓治療（抗凝、抗血小板）；（3）STEMI患者多支病變率較高，阜外醫院STEMI患者多支病變發生率高達60%～70%，與非多支病變的患者相比，其住院期間的死亡風險增加50%，因此，部分臨床醫師以不增加並發症為前提，主張一次性處理；（4）合併糖尿病、腎功能不全和房顫的STEMI患者較多，且合併糖尿病或腎功能不全患者用藥策略會不同，從而導致出血、缺血的風險增高。

STEMI患者的血栓成分複雜，真正的急性心肌梗死導致血管堵塞後，經歷一個過程才能形成血栓，期間血栓的成分或機化、或新鮮、或混合，另外還有炎症參與其中。

急性心肌梗死救治面臨的問題

目前，救治STEMI患者面臨的最大問題，是如何提高急性期患者的存活率。2017年ACC的數據顯示：2009-2016年，美國STEMI的病例數呈上升趨勢。以阜外醫院為例，STEMI合併心原性休克患者臨床特徵和預後變化的單中心結果顯示：STEMI合併心原性休克患者死亡率在50%上下。

STEMI救治面臨的另一個問題，是救治後如何提高患者預後，減少不良事件發生的問題。2009年JACC發表的文章顯示：於1994年～1999年期間統計了7千餘例STEMI患者，直接死亡771例占10%，未發生不良事件的患者占總體14%，剩下70%的患者在發生心衰後有近40%的患者死亡。因此臨床醫師在治療STEMI患者的時候，需要進行全方位的心肌保護以減少不良事件的發生。

新版指南中9項建議的修改

新版指南一共修改了9項建議，顏紅兵教授就橈動脈路徑、完全血運重建、血栓抽吸等三個方面做了重點講解：

1、橈動脈路徑

依據現今指南，橈動脈雖是首選途徑，但考慮到個體差異，橈動脈並非最佳途徑。如患者存在血流動力學的障礙，或電活動的不穩定，考慮左主幹病變甚至多支病變的可能，股動脈途徑是最佳選擇。因此，對於危重患者，應盡量選擇股動脈途徑。典型病例：女性，65歲，BP 87/60 mmHg（DA 8 ug/kg/min） HR 110 bmp，cTnl：1.7 ng/ml，LV 48 mm，EF 30%，兩年前曾於RCA植入支架1枚，臨床醫師據此判斷患者存在束支阻滯、心功能差，結合右冠狀動脈造影，選擇股動脈途徑處理。

2、完全血運重建

據阜外醫院的統計，在阜外醫院就診的STEMI患者中，多支病變的發生率大概60%以上，若結合全國患者數據，多支病變的發生率將會在70%以上。在STEMI患者中，處理非IRA冠脈血管是臨床實踐最常見的。STEMI患者的隨機研究包括：PRAMI研究、CvLPRIT研究、PRIMULTI研究，均證實了一次性處理STEMI患者的可行性。

FFR在STEMI患者的應用中面臨諸多挑戰。JACC發表的典型病例：STEMI患者在急診時進行非IRA血管的FFR，2天後數值為0.87有臨床意義，數周或一月後，再次進行FFR已無意義，這與當時患者的病情變化有關。顏紅兵教授講述自己在臨床實踐中較少使用FFR，認為使用FFR前，需結合患者的實際情況。

3、血栓抽吸

關於血栓抽吸的「3T」研究：TAPAS研究、TASTE研究和TATOL研究，終點方面：TAPAS研究主要以血流的改善為終點，結果顯示使用血栓抽吸後血運改善；TASTE研究和TOTAL研究則是以患者是否死亡作為終點，但血栓抽吸顯然不會對患者死亡產生大的影響。在臨床醫師接收患者時，都會進行常規血栓抽吸，例如對TATOLA研究進行二次分析，即對高血栓附和患者進行分析，患者經血栓抽吸後，是可獲益的。血栓抽吸作為臨床常規應用，目的是改善血流，臨床醫師在使用抽吸導管時需要弄清三個問題：（1）為何使用？為改善血流；（2）何時使用？患者出現急性心梗時；（3）如何使用？僅靠抽吸是不夠的，需要臨床醫師結合全面評估、解剖學、病理生理學處理。

強化他汀、抗血小板治療

當LDL水平＞1.8 mmol/L時，需要強化他汀治療。若STEMI患者存在溶栓治療時，新指南要求在溶栓48h後將抗血小板藥物過渡到強效的P2Y₁₂受體抑制劑，即替格瑞洛或普拉格雷。新近研究顯示，替格瑞洛對高危的心肌梗死患者使用36個月以上，目的是降低炎症風險和膽固醇風險、血栓風險。

近期發表的關於殘餘風險的文章顯示，將心肌梗死患者常規處理後，分為兩組，第一組為殘餘的炎症風險，指患者經強化治療後hsCRP仍≥2 mg/L；第二組為殘餘的膽固醇風險，指患者經強化治療後，LDL仍≥70 mg/dL，需通過他汀治療聯合抗血小板治療以避免此類風險。

心原性休克的診斷標準與處理

目前，心原性休克的診斷標準分為兩類，一類是血流動力學標準：（1）肺毛細血管楔壓≥15 mmHg；（2）心臟指數≤2.2 L/min/m²；然而大多數醫院，因存在技術限制而無法以血流動力學為標準。另一類是臨床標準：（1）在不用升壓藥時，患者收縮壓＜90 mmHg持續30分鐘，或需用升壓藥、IABP等維持收縮壓≥90 mmHg；（2）器官低灌註表現，患者入院時是否出現恐懼、出汗、四肢冰涼、面色蒼白等表現；（3）心率≥60 bpm（包括起搏心律）。

圍繞心原性休克患者，是否進行一次性血運重建這個問題，2017 TCT發表研究顯示：對於心原性休克合併多支病變的患者，一次性血運重建和分次血運重建沒有區別，因此一次性血運重建並非必要的。顏紅兵教授則認為TCT的研究包括統計學分析方法，都出現了問題。許多專家也對此研究提出異議，認為心原性休克合併多支病變的患者仍要考慮一次性血運重建。

心原性休克的病理生理學有3大表現：（1）冠狀動脈嚴重狹窄閉塞；（2）低血壓；（3）LVEDP的升高或左心功能的負荷增加。因此，對心原性休克的治療應圍繞以上3點展開，以解除冠脈狹窄、輔助左心功能達到基礎目的。在血流灌註方面，IABP對心輸出量的改善只有0.5 L/min左右，主要改善心臟舒張期的冠脈灌註壓，ECMO主要改善心輸出量，且LVEDP明顯增加，因此，IABP應結合ECMO同時使用提高血流灌註率。心原性休克的處理流程中需要注意患者在院前、急診、導管室等環節都需要一個救治團隊處理相關問題，如呼吸支持、血流動力學支持、後期感染及腎功能不全等問題，還需掌握病理生理學特點，採取個體化治療方案，而這也將是未來的發展方向。

新版指南的不足

2018 ESC指南收集的文獻至少是8～10個月以前發表的，當新指南發布時，至少有8～10個月的文獻無法收集，又加上文獻在不斷更新，所以會導致新指南跟不上臨床。其中最突出的問題是：1、D2B是患者到醫院後開始接受治療的時間，縮短D2B並不能解決所有問題，美國D2B時間已縮短至49 min，但死亡率依然沒有顯著降低；但如果在20 min之內，完成呼叫急救系統並到達醫院接受治療，死亡率會大幅降低，此方案存在較大難度；2、需要對STEMI患者進行區分，治療方案應個體化。

總 結

新版指南的更新可概括為9項更新的建議、7項新提出的建議、6個新概念、14個要點。指南對STEMI患者的救治，需從戰略層面解決問題：提高再灌註率和降低死亡率是核心理念，有效保護心肌，降低心衰發生率是救治STEMI患者的另一大目標。對患者的教育是一個更棘手卻必不可少的問題，因此在STEMI患者的救治上只有不斷實踐與更新，才能取得更大的進展。