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從新版高血壓防治指南看高血壓管理
撰文 陳改玲 王建新
編輯 保健君
2018年底，《2018年中國高血壓防治指南修訂版》正式發布。新版指南結合大陸國情、大陸人群高血壓流行特點及新的研究證據修訂。
近期研究數據顯示，大陸90%的高血壓患者伴有至少一項心血管危險因素，屬心血管中高危人群；腦卒中仍是目前大陸高血壓人群最主要的並發症，新版指南強調預防卒中應作為治療高血壓的主要目標。
心血管病風險評估
高血壓是影響心血管事件發生和預後的獨立危險因素，除了血壓升高外，大部分高血壓患者還存在其他心血管病危險因素。
因此，高血壓患者的診斷和治療不能只依據血壓水平，需要對患者進行心血管病風險的綜合評估，進行危險分層。依據高血壓患者的心血管病風險確定是否啟動降壓治療，優化降壓治療方案，確立更合適的血壓控制目標，進行綜合管理。
新版指南根據血壓水平、心血管病危險因素、靶器官損害、臨床並發症和糖尿病進行心血管病風險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次。
因此，對於高血壓患者，除了關注血壓水平，還需要規範化驗、檢查，尋找其他心腦血管病危險因素、靶器官損害證據及相關臨床情況，評估患者的心腦血管病風險程度以指導診斷和治療。
血壓的「正常高值」
新版指南體現高血壓診治「關口前移」的新理念，將血壓在130～139/85～89mmHg的人群進行危險分層，強調對於血壓「正常高值」的人群，如果10年心血管病風險屬於高危人群，也應早期干預，在生活方式改善的基礎上，必要時啟動藥物治療。
高血壓與房顫
對於高血壓病患者，新版指南將房顫新增為高血壓危險分層中伴隨的心臟疾病。
房顫是造成腦栓塞的主要誘因，同時也可以引發冠心病事件與心力衰竭，因此突出其危害性至關重要。
對於血壓在130～139/85～89mmHg的人群，如合併房顫，即為高危患者，應積極管理。
高血壓與血糖
新版指南分別根據血糖(空腹與餐後)與糖化血紅蛋白的水平將糖尿病患者分為「新診斷」與「已治療但未控制」兩種情況。
新診斷的糖尿病定義為空腹血糖≥7.0mmol/L(毫摩爾/升)或餐後血糖≥11.1mmol/L；已治療但未控制的糖尿病定義為糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%。
高血壓的治療策略
新版指南明確提出，高血壓治療的根本目標是降低發生心、腦、腎及血管並發症和死亡的總危險。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。
在改善生活方式的基礎上，應根據高血壓患者的血壓水平和總體風險水平，決定給予降壓藥物的時機與強度，同時干預可糾正的危險因素、靶器官損害和並存的臨床疾病。
鑒於大陸高血壓患者以卒中為主要並發症，因此在條件允許的情況下，新版指南建議採取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。
降壓目標
對於一般的高血壓患者，新版指南建議血壓應降至＜140/90mmHg；對於能耐受者和部分高危及以上的患者，可進一步降至＜130/80mmHg。
針對特殊人群降壓目標，新版指南建議如下：
老年人
老年高血壓治療的主要目標是收縮壓達標。
對於衰弱症患者需綜合評估，分步驟降壓達標↓↓
65～79歲的老年人，如血壓≥150/90mmHg，應開始藥物治療，第一步應降至＜150/90mmHg；如能耐受，目標血壓降至＜140/90mmHg。
80歲以上的老年人，收縮壓≥160mmHg時開始藥物治療，血壓應降至＜150/90mmHg；如能耐受，可進一步降至＜140/90 mmHg。
高血壓伴慢性腎臟病、糖尿病和冠心病(心力衰竭)的人群
新版指南建議均將血壓控制在130/80mmHg以下。
高血壓伴卒中人群
病情穩定的卒中患者，血壓≥140/90mmHg時應啟動降壓治療，降壓目標為＜140/90mmHg。
急性缺血性卒中並準備溶栓者的血壓應控制在＜180/110mmHg。
急性腦出血患者當收縮壓＞220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當收縮壓＞180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90mmHg可作為參考的降壓目標值。
降壓策略
新版指南指出，除高血壓急症和亞急症外，對大多數高血壓患者而言，應根據病情，在4周內或12周內將血壓逐漸降至目標水平；
年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可稍快；
老年人、病程較長，有合併疾病且耐受性差的患者，降壓速度則可稍慢。
生活方式干預
新版指南指出，任何時候、任何高血壓患者(包括血壓高值的人群)均應進行生活方式干預，生活方式干預應該連續貫穿高血壓治療的全過程。
生活干預主要措施包括：
減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6克，增加鉀攝入；
合理膳食，平衡膳食；
控制體重，使體重指數(BMI)＜24，腰圍男性＜90公分、女性＜85公分；
徹底戒煙，避免被動吸煙；
不飲酒或限制飲酒；
增加運動，中等強度，每周4～7次，每次持續30～60分鐘；
減輕精神壓力，保持心理平衡。
如何選擇降壓藥物
常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥。應根據特殊人群的類型、合併疾病選擇針對性的藥物，進行個體化治療。應根據血壓水平和心血管病風險選擇初始單藥或聯合治療。
降壓藥物治療時機的選擇上，新版指南建議：
高危和很高危的患者，應立即啟動降壓藥物治療；
中危患者，可觀察數周，改善生活方式，如血壓仍不達標，則應開始藥物治療；
低危患者，則可進行1～3個月的觀察，密切隨診。
起始劑量
一般患者採用常規劑量，老年人及高齡老年人初始治療時通常應採用較小的有效治療劑量。根據需要，可考慮逐漸增加至足劑量。
長效降壓藥物
優先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時血壓，更有效預防心腦血管並發症發生。
聯合治療
聯合用藥時，降壓機制相互補充，具有相加的降壓作用，可抵消或減輕單藥的不良反應。
因此新版指南更加積極地建議↓↓
對血壓≥160/100mmHg、高於目標血壓20/10mmHg的高危患者或單藥治療未達標的高血壓患者，應積極進行聯合降壓治療，包括自由聯合或單片復方制劑。
對血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始聯合治療。
新版指南指出單片復方制劑(SPC)是聯合治療的新趨勢，因其使用更加方便，可顯著改善治療的依從性及降壓療效。
個體化治療
根據患者合併疾病的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意願或長期承受能力，選擇適合患者個體的降壓藥物。
藥物經濟學
高血壓是終身治療，需要考慮成本-效益比。
作者：中日醫院心臟科主任醫師 陳改玲
北京中醫藥大學博士研究生 王建新
陳改玲 中日友好醫院心臟科副主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師。兼任中國高血壓聯盟理事、中國老年醫學學會高血壓分會委員、中國醫師協會心力衰竭專業委員會委員、北京醫學會高血壓學組委員、中國醫療保健國際交流促進會精準心血管病分會委員。
擅長高血壓、冠心病、心力衰竭的診療研究及心血管危重症救治。尤其擅長難治性高血壓診治、繼發性高血壓診斷與鑒別診斷。
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人類「生什麼病就吃什麼藥」的時代已經過去了！ 當今人類健康的最大威脅，已從急症或感染變成了慢性病，而藥物不再是修復健康的唯一選項 慢性病的成因複雜多變、不只一端，只倚賴藥物必定以失敗收場 人從來就不會因為缺少某個藥物而生病，反之 飲食、營養、生活形態與環境會左右基因的表現，會讓人體延年益壽，或是病入膏肓 這些才是人體療癒的基礎，而藥物只是最後不得以的手段
