褚超：鹽敏感性高血壓新認識

流行病學調查研究顯示，大陸高血壓人數繼續呈逐年上升趨勢。鹽是高血壓形成的重要因素之一。鹽敏感性高血壓患者約占大陸成年人高血壓總人數的60%。既往研究發現鹽敏感性高血壓可通過腎臟、大腦中樞神經系統（CNS）、內皮細胞以及皮膚第三間隙引發。越來越多的研究表明腎素-血管緊張素系統（RAS）也在鹽敏感性高血壓的發生和發展過程中發揮了重要作用。在今年舉行的2019年中國高血壓年會暨第21屆國際高血壓及相關疾病學術研討會上，來自西安交通大學第一附屬醫院的褚超教授圍繞「鹽敏感性高血壓新認識」進行了詳細闡述。

圖1. 腎素-血管緊張素系統（RAS）

RAS系統與高血壓的關係

腎臟是全身性RAS系統的直接作用器官，腎組織中的RAS系統也在SS高血壓中發揮了重要作用。動物實驗表明，飼以高鹽的Dahl SS大鼠，其腎內AGT和AngII、尿液AGT排泄量均顯著增加，且腎臟AngII濃度與Dahl SS 大鼠SBP顯著正相關。就機制而言，高鹽可刺激腎組織中的AGT水平增加，進一步導致腎組織中的AngII含量增加，AngII通過作用於腎小管上皮細胞Na+轉運通道導致機體鈉水瀦留，最終引發高血壓。同時，增加的腎組織AngII可通過刺激腎臟近端小管AGT的轉錄和翻譯，通過一個正反饋發揮作用。此外，高鹽還可導致ROS的產生，其可進一步刺激腎組織中AGT的生成，進而引起血壓的升高。

腦組織中的RAS系統也在SS高血壓中發揮了重要作用。動物研究發現，通過腦室注射（ICV）高滲鹽水/醛固酮、內源性AngII可刺激下丘腦前區RAS組分釋放增加，其進一步通過精氨酸-加壓素依賴性途徑，增加SNS興奮性以及對SNS的抑制減弱，最終引起高血壓的發生。而通過ICV注射RAS系統拮抗劑ACEI/ARB/MR/ENaC可抵消上述作用。

動物研究還發現SHR大鼠血管平滑肌細胞（Vascular Smooth Muscle Cell, VSMC）中的AngII含量顯著高於Wistar大鼠。給予SHR大鼠高鹽干預後可引起其血管局部AngII生成增加，其進一步分別通過誘導內皮細胞釋放ET-1、前列腺素，抑制EDHF釋放，刺激NADPH氧化酶及ROS的生成，最終引發高血壓。此外，給SHR大鼠進行高鹽干預還可導致其血管對AngII的反應性增強。

因此，高鹽攝入不僅可直接通過血壓升高導致心腦腎等靶器官的損傷，還可通過RAS系統獨立於血壓之外直接導致各器官的損傷，例如心肌肥大、腎臟疾病等。

RAS拮抗劑與SS高血壓治療

動物實驗已證實，高鹽飲食可增加組織中的AngII水平，激活組織中的RAS系統，導致心肌、腎臟等組織損害加重。ARB類藥物可阻斷RAS信號通路，具有顯著的心血管、腎臟保護作用。此外，SS最主要原因是體內鈉瀦留，減少鈉的攝入（即限鹽）和增加鈉的排出（補鉀）是有效減少鈉瀦留的方法。利尿劑具有較強排鈉作用，在SS高血壓患者的治療過程中，除飲食控制外還可應用此類藥物。

總 結

RAS在遺傳性高血壓（例如SHR或EH病人）的發病機制中占據重要地位。高鹽攝入可激活RAS系統，因而其與鹽敏感高血壓發生關係密切。RAS可引起組織結構改變，導致相應的靶器官損害（例如心臟肥大和纖維化）。通過ACEI或ARB降低RAS的活性是高血壓治療的一項重要策略，尤其是在SS高血壓患者的治療過程中。仍需積極限鹽，以改善ACEI/ARB的降壓效果。同時結合利尿劑藥物的使用，會有更好的降壓效果。