致命的胸痛，百變的心電圖，氣胸如何診治？

醫脈通導讀

胸痛是一種常見的急性臨床症狀，考驗接診醫生的臨床思維和處理能力。畢竟判斷失誤或決策失誤，分分鐘可能危機患者生命。在辨別診斷一欄中，臨床醫生常寫的是急性冠脈綜合征、肺栓塞和主動脈夾層。其實除了上述三種疾病以外，還有一類胸痛可能致命，就是氣胸。在氣胸患者中，心電圖能發現哪些蛛絲馬跡呢？我們先從真實的案例開始說起……

一案例一

24歲男性，無既往病史，體型中等，BMI 24Kg/m²，主訴「胸痛伴呼吸困難1天」就診，生命體征：體溫正常，呼吸25次/分，血壓100/60mmHg，脈搏79次/分。接診心電圖如圖1所示：V1-V4、aVL導聯ST段抬高，V1、V3導聯T波倒置，是不是像極了急性冠脈綜合征？

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圖1 胸痛時的心電圖

不過，通過胸片檢查最後診斷的是左側自發性氣胸，經過胸腔閉式引流後氣胸緩解，復查心電圖恢復正常（見圖2）。

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圖2 氣胸緩解後的心電圖

二案例二

37歲男性因突發車禍入院，全身多處骨折及軟組織挫傷，全身彌漫性疼痛感，無明顯呼吸困難。剛入院時胸片檢查除肋骨骨折外未見肺部損傷，心電圖檢查也正常。入院數分鐘後患者突然出現左側胸痛加劇，伴嚴重的呼吸困難。復查胸片可見明顯的左側氣胸（見圖3）

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圖3 左側氣胸

此時，再為患者復查心電圖，出現了完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）。

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圖4 心電圖呈完全性右束支傳導阻滯

三案例三

53歲男性，因「突發胸骨中段疼痛伴呼吸困難」入院，疼痛呈間歇性，性質尖銳，活動後加重，心電圖可見肢體和胸前導聯QRS波振幅不等，呈電交替現象（見圖5）。

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圖5 心電圖呈電交替現象

最後經影像學檢查證實為消失肺綜合征（Vanishing lung syndrome）導致的雙側氣胸（見圖6）。

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圖6 影像學證實雙側氣胸

四知識鏈接：氣胸

氣體進入不含空氣的密閉胸膜腔即為氣胸（Pneumothorax）。按照病因，氣胸可分為自發性氣胸和創傷性氣胸，自發性氣胸自行發生，無胸部外傷史。創傷性氣胸由外傷引起，醫源性損傷引起的氣胸也屬於創傷性氣胸。隨著心臟介入手術的開展，起搏器和射頻消融手術中常用的鎖骨下靜脈穿刺、腋靜脈穿刺等最常見的並發症即為氣胸。

根據胸膜裂口和胸腔內壓力大小可將氣胸分為以下幾個類型：

表1 氣胸的分類及臨床特點

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張力性氣胸（Tension pneumothorax）是氣胸中最危險的類型，常見的臨床症狀和體征包括胸痛、呼吸困難、心率增快、呼吸淺快、焦慮或驚恐狀態。這些症狀在罹患急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞等患者中同樣可以見到。

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圖7 張力性氣胸示意圖

與其他致命性胸痛不同的是，氣胸的診斷要簡單得多。疑似氣胸患者，進行常規胸片或胸部CT檢查，在影像學上見到肺野中紋理消失和被壓縮的肺與氣體之間形成的氣胸線，就可確診氣胸（見圖8）。

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圖8 氣胸的胸部X線表現（白色箭頭所指為氣胸線）

氣體量少的閉合式氣胸可以進行保守治療自行吸收，但對於肺壓縮＞20%，呼吸困難進行性加重，尤其是張力性氣胸的患者，還是趕緊請胸外科的兄弟會診處理吧。穿刺抽氣和胸腔閉式引流是治療氣胸的最有效方法（見圖9）。

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圖9 胸腔閉式引流示意圖

五心電圖診斷氣胸的線索

從上述幾個案例可以看出，氣胸患者的心電圖表現形態各異，缺乏特異性。從解剖角度來說，心臟大部分位於縱隔及胸腔左側，那麼左側氣胸和右側氣胸的心電圖改變有何區別呢？有學者總結了前人報導的氣胸相幹心電圖表現，並按照左、右側氣胸對相幹特征進行歸納匯總，我們一起看看吧。

表2 左/右側氣胸的常見心電圖表現

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六結語

如上所述，氣胸患者的心電圖千變萬化，因此可以說心電圖對氣胸診斷的敏感性和特異性均較低。如今，胸片和CT在各大醫療機構普及程度非常高，氣胸的診斷並不困難。對氣胸而言，心電圖更大的價值或許在於告誡我們：不是所有的胸痛都是冠心病，不是所有的心電圖ST-T改變都是急性心肌梗死。

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