導讀

難題來了，當一個沒有典型症狀、低熱的孕婦就診，是留下還是放走，這是個問題？

來源：醫脈通

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

作為一個急診內科醫生，經常會接診發熱的孕婦，篩查常見疾病、協同產科評估病情，但風險仍舊是難以避免的。看完本周的案例，老劉特別想說，婦產科主任要求「發熱孕孕婦住院觀察」的決定是相當英明神武的。

…

案件回顧

孕婦徐某，26歲，2018年7月在北京某三甲醫院建檔產檢，孕期檢查未見明顯異常。2018年10月3日15:50患者因停經29周+，伴發熱就診醫方，經產科初步檢查建議內科就診，囑數胎動，不適隨診。2018年10月4日1:10再次就診並入院，最終被診斷為胎死宮內，懷孕合併李斯特菌。

患者指出，10月3日因發熱、胎動異常就診醫方，進行了B超檢查，結果為宮內孕、單活胎，醫方囑患者回去數胎動，不適隨診。4日凌晨，患者因發熱、胎動異常再次到醫方急診就診，於當日入住醫方產科，入院初步診斷：胎死宮內、懷孕29+周G1P0。患者入院後急查生化、凝血、C反應蛋白、尿常規，於入院當日自然分娩一死嬰，產後出血少。同時，醫方進行了血液培養，結果為單核細胞增生李斯特菌，給予靜脈輸註氨芐西林鈉舒巴坦鈉抗生素治療，口服磺胺甲噁唑片2片/q12h治療。患者於2018年10月11日出院，出院診斷：胎死宮內、懷孕合併李斯特菌、懷孕29+周G1P1LOA自然分娩、臍帶繞頸一周。

患方認為，醫方對患者實施治療過程中存在過錯，特別是醫方在患者產前保健期間未盡到注意義務，在患者出現異常情況時，沒有積極診斷及處理，導致對患者感染李斯特菌的漏診，最終造成胎死宮內的嚴重後果，對此，醫方應承擔賠償責任，要求醫方賠償各項費用7萬餘元。

醫方辯稱，患者系李斯特菌感染導致胎死宮內，李斯特菌感染主要源自生冷飲食，與醫方的診療行為無關，故不同意患方的訴訟請求。

法院委托司法鑒定機構對此案進行了鑒定，鑒定意見書指出：

一、雙方爭議點

患方觀點：醫院存在過錯，與胎死宮內的損害後果存在直接因果關係。

醫方觀點：醫方已盡到應盡的告知義務，診斷明確，處置得當，不存在醫療過錯行為，最終胎死宮內的損害後果，為李斯特菌感染所導致，與醫方的診療行為之間不具有因果關係。

二、分析說明

（一）對醫方診療行為的評價

1. 患者2018年10月4日凌晨就診醫方急診，經超聲檢查考慮胎死宮內即收入院診治，進一步行相幹檢查，醫方無過錯，符合診療規范。

2. 根據送檢材料患者在2018年10月3日15:50醫方就診時記錄，發熱1日，體溫37.6℃，畏寒，無咳嗽，自覺胎動略少，查胎心140-160bpm，內科診治。B超顯示單活胎頭位。囑數胎動，不適隨診。

醫方已認真詢問了解孕婦的情況（如①有無咽痛、腹瀉、腹痛及腹脹等，②是否食用生冷食物等）。建議患者去內科診治（患者未去內科診治而回家），如能告知明確一點如診治的必要性，以利於進一步分析發熱的原因等，應有利於提高患者的就醫的順從性；此情況應認為醫方存在不足。

3. 2018年10月3日15:50患者就診醫方自覺胎動減少，B超示臍帶繞頸，出現發熱的情況：是否需要留院觀察胎心情況或告知相應的風險，未見明確記載。結合2018年10月4日1:10患者體溫增高再次就診超聲示胎死宮內的情況，應認為醫方的注意義務欠到位（注意義務包括結果預見義務和結果回避義務），醫方應存在缺陷或不足。

（二）關於醫方醫療過錯與患者損害後果之間的因果關係

考慮到患者所患疾病的情況是導致本案損害後果產生的重要因素，結合就醫過程、醫方上述醫療過錯情況，建議醫方的責任為輕微責任。

對鑒定結果，醫方持抗告，認為：在明確告知患者內科就診的情況下，因患者未遵從該醫囑執行即認定醫方存在告知不足，明顯擴大了醫方醫務人員的法定義務，且亦未明確醫方違反了哪項診療原則。鑒定機構認定醫方的注意義務欠到位，醫方不予認可。在已經明確了患者的損害後果後，認為醫方沒有盡到相應的注意義務，按照鑒定人的邏輯，客觀上即便患者在10月3日就診之時，醫方就預見到不良結局，並採取明確診斷的細菌培養，在短短數小時內，也無法明確培養結果，無法得到準確的診斷依據。所以患者胎死宮內的懷孕不良結局從客觀上是不能扭轉的。綜上，該鑒定結論缺乏科學性和公正性，不應作為法院認定醫方存在過錯的依據。

最終，法院認可鑒定機構意見，判決醫療過錯責任比例為20%，醫方賠償患方醫療費487.28元、住院夥食補助費140元、營養費70元、護理費600元、精神損害撫慰金20 000元，合計21 297.28元。並且，本案依據當事人申請所進行的司法鑒定認定醫方存在一定過錯，而進行鑒定系當事人完成舉證責任的手段，鑒定費收取數額與過錯程度無關，故鑒定費17
000元應由醫方負擔。

孕期李斯特菌感染需要格外關註

有關文獻報導，李斯特菌病是一種由單核細胞增多性李斯特菌感染所致的一種人畜共患病。李斯特菌病主要通過消化道傳播，在孕婦中可通過胎盤、產道等傳染胎兒，對人類有較強感染性。它在健康人群中偶有發生，症狀較輕微，多表現為輕度胃腸炎；但在新生兒、老年人及免疫低下者等高危人群中常常導致致命性感染，病情難以控制並且臨床預後極為不佳，死亡率極高。孕婦感染李斯特菌病的機率是非孕人群的18倍以上，常導致胎兒流產或早產，新生兒也容易出現膿毒血症及死亡，李斯特菌雖發病率低，但對孕婦、胎兒的危害極大。北京近兩年，加大了李斯特菌感染宣傳、篩查的力度，特別是要求加強孕婦的宣教，當孕孕婦出現疑似症狀後要加強李斯特菌感染的篩查。由於關註李斯特菌感染，臨床醫生對於這種食源性疾病都提高了認識。

李斯特菌感染的表現常不典型，一般有些消化道症狀、發熱，常被誤以為是胃腸炎，有可能會導致流產、胎停育、死胎、早產等不良後果。而由於缺乏典型的臨床症狀，確診主要依靠病原學診斷，需要進行細菌培養，因此快速進行臨床判斷是相當困難。

面對發熱的孕婦，如何盡到注意義務？

於是，難題來了，當一個沒有典型症狀、低熱的孕婦就診，是留下還是放走，這是個問題？司法實踐中，如果胎兒死在院外，醫方常常不能免責。

急診工作的十幾年，急診內科的兄弟姐妹們和婦產科一直進行著艱苦卓絕的鬥爭。相信類似的情況在很多醫院都存在，當一個患者需要多科協作的時候，最終的決策是很難的，因為關係到最終誰來承擔責任。特別是在孕孕婦被視為大貓熊一樣保護的情況下，哪科醫生也不願意承擔責任。

婦產科醫生的口頭語就是，「胎心正常，產科沒問題，看你們內科怎麼治了」。不知道宮內感染是如何被產科醫生排除的？如果內科醫生建議住院，產科就說沒床，要不就是說感染性疾病不適合收住院。聯繫內科病房內科會說不能監測胎兒情況，也不願意收。於是，非建檔的孕婦都被勸回建檔醫院了，而建檔的孕婦不能勸走，只能內科醫生硬著頭皮上。產科看孩子，內科治療內科疾病，一旦有風吹草動，就互相指責。

十幾年，就這樣在吵吵鬧鬧中度過了，無數次戰爭升級到院級，但在院職能部門的調解下，最終流程仍舊不明確、不流暢。經常會思索這種患者應該怎麼辦？百思不得其解。

直到婦產科易主，大主任明確規定只要是孕孕婦，婦產科醫生要首診，最後做最終的決策。發熱，病情不穩定，需要輸液治療的孕孕婦不能急診留觀，直接收住院觀察治療。經過半個月的磨合，突然發現所有流程都捋順了。急診內科醫生大膽給予治療建議，婦產科醫生根據建議治療，同時監測胎兒情況，大部分出現異常情況的孕孕婦短時間住院治療後即可出院，風險被大大降低了。

婦產科是高風險科室，特別是產科，謹慎注意義務對於婦產科醫生來說永遠都是懸在頭上的一把刀。如何能利用現有條件最大程度保證醫療安全？永遠值得商榷。有異常情況就不能輕易放走，可能是個好方法。

希望婦產科醫生能關註孕孕婦的李斯特菌感染。

「鏈接」

「鏈接」

顧問律師：

梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。

本文案例來自於：北京法院審判資訊網

>孕婦就醫第二日胎死腹中，因李斯特菌感染醫方被判擔責20%