消化道出血、胸痛、ST段抬高，看圖猜結果丨急診「心」事

心電圖是一種方便快捷的檢查，但缺點是需要一雙「慧眼」。

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院

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病例回顧

老年患者，近期被診斷為直腸腺癌，正在接受化療和放療。由於患者出現了消化道出血，繼而導致貧血，被收入病房住院治療。既往吸煙史，有甲狀腺癌、攝護腺癌家族史。入院時，患者面色蒼白、惡病質狀態，但生命體征平穩，查體未發現陽性體征。入院時心電圖為竇性心動過速，無明顯的ST-T改變。由於血紅蛋白較低，患者接受了輸血治療。

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圖1 患者入院時心電圖

住院期間，患者自覺胸骨後疼痛，急查心電圖顯示竇性心動過速，III、aVF導聯和胸前V1-V4導聯ST段抬高，I、aVL導聯ST段壓低（圖2）。胸痛發生前檢查結果顯示，血紅蛋白80g/L，離子正常，除肌酐132.6umol/L外，其他生化指標正常。胸痛前2小時胸部X線檢查正常。

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圖2 胸痛發生後的心電圖

在出現嚴重胸痛後，患者很快出現血壓下降、意識不清。由於患者伴有消化道出血，所以沒有給予溶栓治療。最終，雖然醫生給予了積極的搶救，但患者還是治療無效，臨床死亡。為明確患者死亡原因，經家屬同意後進行屍檢。屍檢結果顯示：心臟輕度肥大，冠狀動脈輕度粥樣硬化，但沒有明顯的冠脈疾病，沒有心肌梗死的跡象；肺部檢查發現雙側大面積肺栓塞，肺動脈受累分支幾乎完全阻塞（圖3）。

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圖3 屍檢顯示大面積肺栓塞（箭頭：肺動脈栓子）

S_IQ_IIIT_III，肺栓塞的特異性心電圖改變

說到肺栓塞的心電圖改變，第一個特異性改變非S_IQ_IIIT_III莫屬（圖4），仔細看看患者入院的心電圖，還是可以明顯看到S_IQ_IIIT_III的影子。突然發生的S_IQ_IIIT_III型被認為是肺栓塞常見而重要的心電圖改變，是肺栓塞的「特異性表現」。但由於缺乏發病前心電圖的對比，常常給診斷帶來困難。有研究發現，急性肺栓塞患者出現典型的心電圖S_IQ_IIIT_III改變的幾率為30.9%，其發生原因為急性右室擴張使心臟發生順鐘向轉位。雖然S_IQ_IIIT_III大都為肺栓塞所致，但其他引起右室負荷急劇增加的疾病也可以導致這些改變。所以，單憑S_IQ_IIIT_III不能確診肺栓塞。

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圖4 心電圖S_IQ_IIIT_III改變

除了心電圖S_IQ_IIIT_III改變，肺栓塞患者還可能出現以下心電圖改變：

1. 胸前導聯T波倒置

胸前導聯T波倒置多呈對稱性，倒置深度不等，常出現於V1～V3 導聯，一般自右向左逐漸變淺，借此可與冠心病辨別，亦可作為評價療效的指標( 如溶栓治療) 。

2. ST段改變

肺栓塞時可出現ST段抬高，改變可能酷似急性心肌梗死心電圖，也可出現ST段壓低。

3. aVR導聯R波增高

急性肺栓塞後，aVR導聯R波可迅速增高，當病情好轉時R波又可下降，甚至恢復正常。因此，aVR導聯R波的動態變化，在肺栓塞中具有較高的敏感性和特異性，可以作為急性肺栓塞診斷的間接依據。

4. 心律失常

竇性心動過速，是肺栓塞最常見的心電圖改變，右束支傳導阻滯、房性心律失常、房顫、房撲也較常見，多為一過性，與右心負荷加重、心室擴大有關。

Brugada波，死神在招手

Brugada波在1992年被報告，是指V1～V3導聯出現J波、ST段抬高、T波倒置，酷似右束支阻滯的圖形，被認為是無器質性心臟病患者猝死的標誌。患者胸痛發生後檢查的心電圖，在V1-V4導聯都出現了典型的Brugada波（圖5）。

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圖5 典型的I型Brugada波

當患者出現症狀，病情發生變化，而在心電圖上看到這種突發高聳的Brugada波時，電風暴即將來臨，死神已然在招手。準備好儀器設備、急救藥品，準備戰鬥吧！

參考文獻

1. Mohsen A, El-Kersh K. Variable ECG findings associated with pulmonary embolism. BMJ Case Rep 2013; 2013.

2. 中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組. 急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）. 中華心血管病雜誌. 2016, 44 (3): 197-211.

3. 徐升, 夏永慶. 心電圖對肺栓塞首診的價值. 中國現代醫生. 2016, 54 (18): 95-98.

4. 衣風, 趙沖. 肺栓塞心電圖診斷及辨別診斷分析[J]. 中國實用醫藥, 2012, 07(13): 52-53.

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