2019年度回顧：心臟病防治藥物大事記丨熱點聚焦

光陰荏苒、歲月如梭，彈指間2019年即將溜走。過去的一年中，在心臟病藥物防治領域取得了哪些新進展？

一起隨布列根和婦女醫院的Christopher Cannon博士和巴爾的摩約翰·霍普金斯醫學院的Erin Michos博士來回顧一下吧！

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SGLT2抑制劑

Michos博士指出，最初，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑是作為降糖藥物來開發的。近年來，我們已經了解了SGLT2抑制劑在降低2型糖尿病患者心血管風險方面的獲益。今年公布的兩項研究則進一步拓寬了這類藥物的使用範圍。

第一項試驗是CREDENCE試驗，其在2型糖尿病和慢性腎病患者中探究了卡格列淨（Canagliflozin）的作用。該試驗結果在美國糖尿病協會科學會議（ADA）發布，並同步發表於NEJM雜誌。研究結果顯示，SGLT2抑制劑可顯著改善腎臟和心血管預後。

Michos博士認為，這一點很重要。 因為在過去的幾十年中，除血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）外，尚未發現其他主要治療方法可改善2型糖尿病患者的腎臟結局。

當觀察到SGLT2抑制劑的心血管獲益時，DAPA-HF試驗[評估達格列淨（Dapagliflozin）用於慢性射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者的有效性和安全性的]使SGLT2抑制劑更上一層。該試驗的完整結果在歐洲心臟病學會年會（ESC）上發布，並發表於NEJM雜誌。研究證明，無論患者有無糖尿病，達格列淨均可降低心衰惡化及心血管死亡風險，且可改善心衰症狀和射血分數。

Cannon博士則表示，SGLT2抑制劑糖尿病以外的作用令人興奮，從人群和預防終點獲益的廣度來看，其非常像ACEI。其指出，這些數據已經對臨床實踐產生了影響，目前SGLT2抑制劑的處方量已經增加。雖然比預期速度慢，但由於有較多的數據，因此心臟病學家、內分泌學家、初級保健醫生、腎臟病學家均在關註。

Michos同樣認為，這種影響是深遠的，或許已經超出了降糖藥物的范疇；進一步來講，SGLT2抑制劑也是心血管預防藥物和器官保護藥物。

降脂治療的轉變

Michos和Cannon博士均認為過去1年中，在脂質的管理經歷了重大發展。

Cannon博士表示，ESC新版指南推出了一種「越低越好」和基於風險的方法來管理低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高的患者。其認為這些建議非常好，並表示這些推薦較為簡單，基於證據，並且積極採用了新的試驗數據。他支持極高危患者的LDL-C目標＜55 mg/dl，並希望ACC/AHA能取得較大的進展，並向著ESC指南的簡化方向轉變。

在過去1年中，Vascepa（icosapent ethyl）在脂質管理方面取得了一定的進展。REDUCE-IT試驗顯示，魚油處方可以預防高甘油三脂患者的心血管事件，該研究在去年首次發表，今年發布了該研究對總事件的影響及成本效益（事實上節約成本）的最新分析。

Cannon指出，盡管有效地控制了LDL-C，但仍有許多患者的甘油三酯水平偏高，這讓人感到沮喪。REDUCE-IT最新分析的發布是一個非常好的消息，我們將有一種不會被保險公司過多阻擾的治療方案，以為患者帶來巨大的獲益，並且這種藥物適用於世界各地的患者。

Michos博士同樣提到了REDUCE-IT的新數據，其指出保險報銷仍是患者使用該療法的障礙。自REDUCE-IT發布後，她一直嘗試使用更多的Vascepa，但遇到了較多問題（預授權），希望成本效益的數據將有助於解決這一問題。

兩位博士均為新降脂療法的不斷發展感到興奮，尤其是bempedoic acid和inclisiran。CLEAR Wisdom和CLEAR Harmonytrials試驗顯示，bempedoic
acid可降低進行他汀類藥物治療患者的LDL-C水平；ORION系列試驗則表明，inclisiran可降低患者的LDL-C。但Michos認為，仍需進一步試驗證明其對臨床硬終點的影響，以及表明仍需要額外的降脂治療。另外，Michos表示incisiran每年僅需注射兩次，很有前景。bempedoic acid是一種口服制劑，並且可能比inclisran或PCSK9抑制劑便宜很多。

對於這幾種藥物的出現，Michos博士感到非常興奮，因為之前僅有他汀和伊折麥布。之後雖然有PCSK9抑制劑，但它們的價格很貴，即使降低價格，每年也需要6000美元。因此，需要有更多的選擇來降低LDL-C，這對患者來講是一個巨大的進步。

2019年心臟病學領域的其他亮點

除此以外，Michos和Cannon博士表示，2019年心臟病學領域還取得了一些其他的進展，亮點如下：

➤ ACC/AHA新預防指南降低了阿司匹林的推薦級別；

➤PARTNER 3試驗和Engut-TAVR試驗證實了經導管主動脈瓣置換術在低危患者中的可行性。

➤ISCHEMIA試驗顯示，對於中-重度缺血的穩定性冠心病患者，介入治療並不優於單純的最佳藥物治療，但血運重建可更好的改善患者的心絞痛症狀。Cannon博士表示，其很高興這些數據重申了藥物治療的重要性，在需要時患者還可進行血運重建。

➤COLCOT試驗顯示，在既往心梗的患者中，低劑量秋水仙堿可降低缺血性心血管事件，再次驗證了炎症假說。

➤TWILIGHT試驗表明，PCI術後，與持續雙聯抗血小板治療（DAPT）相比，在DAPT 3個月後進行替格瑞洛單藥治療可在不增加缺血事件風險的基礎上，降低出血事件風險。

醫脈通編譯自：Year in Review: SGLT2 Inhibition, Lipid-Lowering Make Waves in Clinical Cardiology in 2019——Newsworthy findings came from trials like DAPA-HF and REDUCE-IT, and novel therapies for
dyslipidemia gained traction. Tctmd. December 10, 2019.

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