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導讀
在付出了太多不必要的醫療糾紛和生命代價後，這一次，他再次呼籲關注這一老生常談卻亂象叢生的醫療問題。
本文首發於南方周末綠色新聞部健言（healthytalks），本號授權轉載。
記者：馬肅平
2019年元旦，於平選擇用曬照片的方式思念丈夫張建峰。第一張是在遊樂場，丈夫抱著4歲的兒子，比劃出「耶」的手勢；第二張是正在輸液，戴著耳機面帶微笑……最後一張是28歲的丈夫躺在急救室，渾身發紫，再也無法醒來。
2018年12月18日下午，張建峰被上海交通大學醫學院附屬同仁醫院（以下簡稱同仁醫院）診斷為分泌型中耳炎，輸頭孢後疑似引發過敏性休克，短短90分鐘不到便搶救無效死亡。在此後的醫療糾紛中，一種藥物的名字「注射用頭孢曲松鈉」被反復提及。
頭孢，這可能是公眾最熟悉的一類抗生素。無論是肺部感染、泌尿系統感染，還是敗血症、腦膜炎，都會用到它。和臨床常用的青黴素一樣，它同屬β-內酰胺類抗生素。這類抗生素殺菌活性強、毒性低、適應征廣、臨床療效好，但缺點同樣明顯——可能引發過敏反應。
患方和院方爭議的焦點在於，使用頭孢前是否需要做皮膚試驗（以下簡稱皮試）。
家屬質疑，醫生沒有給死者做皮試。但同仁醫院院辦工作人員向南方周末記者解釋，「沒做皮試並無不妥」——《中國藥典》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》中，均沒有頭孢菌素類藥物進行皮試的規定。醫生詢問病史時，患者也沒有提供任何藥物過敏史。
「頭孢要不要皮試」，這是楊帆在工作中頻繁聽到、但又不願聽到的話題。他是復旦大學抗生素研究所臨床應用室主任、華山醫院感染管理科主任。因為深知「頭孢菌素皮試對過敏的預測作用差」，國外主流觀點早已不做推薦，這些年他一直在推動取消頭孢皮試篩查。
在付出了太多不必要的醫療糾紛和生命代價後，這一次，他再次呼籲關注這一老生常談卻亂象叢生的醫療問題。
常用藥出事了
噩耗來得有些猝不及防。
2018年12月18日下午，朋友劉高威告知於平，「你老公耳朵不舒服，要去醫院治治」。張建峰平時身體很棒，於平也沒當回事兒。
再次接到電話，那頭卻是同仁醫院護士的聲音，「你是不是家屬？你的家人正在醫院搶救。」
於平懵了。回上海的路上，她反復安慰自己：治個耳朵，又是家大醫院，肯定不會有事的。
劉高威提供的資料顯示，張建峰15時50分左右開始輸注射用地塞米松磷酸鈉，輸液前醫生沒有給他做皮試。半小時後，他開始掛注射用頭孢曲松鈉。2分鐘不到，張建峰就出現不適，隨即按下了緊急呼叫按鈕。
回看監控時，劉高威發現張建峰「全身都在發抖，放在把手上的手已經開始搖晃」。按下呼叫按鈕後的兩三分鐘內，護士就開始急救。但17點14分左右，醫院還是下達了病危通知，不久後宣布臨床死亡。
事發後，家屬和醫院請上海市長寧區醫調委調解。「目前暫時沒有結果。」12月29日，同仁醫院院辦工作人員告訴南方周末記者。
於平亦確認，醫調委暫未出具書面結論。但2019年1月2日，她向南方周末記者表示，醫調委在初步調查後口頭向家屬表示，「出於患者在醫院死亡的考慮，醫院承擔約30%的責任。」但醫院的具體過錯，醫調委沒有明說。
兩周過去了，醫院和醫調委始終沒有明確答復，這讓她著急。丈夫出事後，她特意找來注射用頭孢曲松鈉的說明書。「本品有過敏反應致死的報導」，她在說明書上劃了個紅圈，「既然這樣，怎麼能不做皮試呢？」
「皇帝的新衣」
感染醫學專家們也在關注這起糾紛。他們理解於平一家的不幸，但堅持認為，醫院的責任應該從救治是否及時、藥品適應征是否正確等其他角度調查，「討論有沒有做皮試，這完全是一種誤導。」一位醫院感染科主任告訴南方周末記者。
理由很簡單，頭孢皮試並不能準確預判患者是否會過敏。
「猶如皇帝的新衣。」四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科過敏性鼻炎專科門診孟娟教授感慨，頭孢皮試的假陽性率和假陰性率都很高。通俗地解釋，皮試陽性患者被判「頭孢過敏」，其實可能一切正常；反之，皮試正常也可能發生致死性過敏反應。
患者對一種頭孢過敏時，往往可以安全使用另一種頭孢。但實際情況是，一旦皮試陽性，所有頭孢菌素類抗生素都被劃入禁區。「患者的治療選擇將大幅縮窄，可能錯失有效的治療藥物。」北京和睦家醫院原藥劑師冀連梅解釋。
一旦皮試陽性，醫生往往轉而使用更昂貴、更廣譜強效乃至更不安全的抗菌藥物，這可能間接促進耐藥菌株的產生。楊帆說，國內碳青黴烯類、氟喹諾酮類（沙星類）抗菌藥物應用比例高於歐美，「很大程度上都是皮試惹的禍」。
他所在的華山醫院使用頭孢菌素前不做皮試篩查，但過敏性休克的死亡率反倒低於有些醫院。他將此歸因於皮試營造出的「虛假安全感」——當患者出現典型過敏反應症狀時，偏偏被醫生忽視，「覺得皮試陰性怎麼會有過敏性休克」，從而延誤了救治。
丈夫出事後，於平習慣性上網查查有沒有類似的過敏性休克案例，一下子就查到了不少。在2017年的《國家藥品不良反應監測年度報告》中，頭孢菌素的嚴重不良反應報告數量位列抗感染藥首位，具體到品種，頭孢曲松高居第二。
不過，在諸多醫生看來，這不是頭孢需要皮試的理由。藥物過敏反應的發生和藥品理化特性、患者個體差異等都有關係。按照國外的數據，1%-7%的患者自述對頭孢菌素過敏，但其中不少並不是真正的過敏。
孟娟解釋，很多患者錯把藥物的其他不良反應當成了過敏，比如吃藥後出現胃腸道反應就覺得是過敏，感染誘發的皮疹也經常讓藥物過敏「背鍋」。
「出了事誰負責」
既然無法準確預測過敏，為何在一些地區，頭孢還是在做皮試？
國內頭孢菌素的皮試始於浙江。1996年，浙江省某醫院發生了一起頭孢過敏死亡事件，隨後浙江省原衛生廳發文，頭孢菌素皮試由此開始。此後，盡管缺乏循證依據，各地醫院仍效仿推行。
登峰造極是在2003年。當年1月，跨國制藥企業羅氏在當時最新一版的頭孢曲松鈉（商品名羅氏芬）說明書中加入了皮試要求，警示「給藥前需進行過敏試驗」。
國家藥監局批准的說明書具備法律效力。因此，藥品說明書明確標註需要皮試的，皮試不可避免。
有專業人士做過測算，僅羅氏芬一個藥，每年的皮試成本就高達近1億元，耗費護士工作時間約24萬小時，患者和家屬的等待時間更是難以計算。當時就有醫生反思，「一個毫無科學根據的皮試，讓醫護和患者付出額外的人力財力，換來一個完全不可預測的結果，值得嗎？」
不少醫生開始鼓與呼。他們在醫院講課，在網上直播，在醫生和病人之間做科普，試圖糾正「頭孢菌素皮試是保護患者安全的有效手段」的觀念。
然而言者諄諄，聽者藐藐。有醫生聽完講座找到楊帆，委婉地表示，「我知道你的意見是對的，但……」；強勢些的兩眼一瞪，「你說不做，出了事誰負責？」
對醫生來說，任何一點閃失足以引發不必要的麻煩。
江蘇泰州一位醫生告訴南方周末記者，十多年前，該院一位患者未做頭孢皮試，靜脈滴註後過敏身亡。此後，使用頭孢前的皮試成了標配。
他感慨，頭孢菌素皮試最大的作用是自保，「這年頭不求有功，但求無過」。在多起司法判決中，醫生的顧慮很快變成了現實。
2011年，一位85歲的老太太因哮喘加重到北大醫院就診，未做皮試，剛輸上羅氏芬約半分鐘，突發憋喘，口唇發紫，數秒後呼吸停止。事發後，五個子女將北大醫院告上法庭，要求賠償。
北京市第二中院認為，頭孢曲松鈉存在較高的過敏風險，加之患者高齡，在使用前應注意發生過敏反應的可能性，而取微量藥物進行皮試，則是臨床醫療中預防過敏反應的常用方法。判決書寫道，「盡管患者口述無相關藥物過敏史，但考慮到北大醫院的醫療技術水平，其接診醫生應當從履行高度謹慎注意義務的角度為患者進行皮試。」
最終，法院判決醫院需承擔30%的責任，賠償患者家屬九萬多元。
國外不做皮試
「自保」心理下，越來越多單位被裹挾做起了頭孢菌素皮試。「這是自欺欺人的懶政行為。」楊帆直言。
2018年8月，北京兒童醫院和湖南省兒童醫院對國內55家醫院的β-內酰胺類抗生素皮試現狀開展了調研，結果是，即使藥典和藥品說明書並沒有規定需要做頭孢菌素類皮試，仍有多達93%的醫院進行了皮試，有的還將範圍擴大到了碳青黴烯類、單環類抗生素。
但皮試究竟怎麼做、皮試液怎麼配制，普遍靠臨床科室自己發揮。不同地區有不同的規定，甚至同一地區的不同醫院規定也五花八門。
前述調研中，有26家醫院制定了皮試文件規定，28家醫院無相應規定。在同一家醫院，有些是所有頭孢都做皮試，有些是部分做。
這一調研形成的論文提到，在歐美，無論抗生素的種類如何，藥品說明書中都沒有皮試的相關記載；日本厚生勞力省醫藥食品局在2004年9月也建議，取消對使用抗生素（包括頭孢菌素）前進行皮試的推薦內容。
「中國可能是全世界為數不多需要頭孢皮試的國家。」孟娟說。
一種廣為流傳的說法是，這和國內藥品質量有關——提純工藝不足導致雜質增加，過敏反應增多。
曾有醫生給病人用國產的頭孢三嗪做皮試，發現病人有皮疹、寒顫等過敏反應，但改成進口藥再試，就沒問題了。
「雜質確實會增加過敏反應的幾率。」孟娟承認。她曾和國外教授交流，說中國給頭孢之前所有人群都要做皮試，老外目瞪口呆，「你們為什麼要這樣做？」
孟娟回答，因為國內醫生覺得國產藥質量不過關、雜質多。外國專家反問，「雜質的成分是什麼？雜質成分引起過敏反應的機制是什麼？進行皮試來預測雜質成分過敏反應的準確性有多高？」這些問題國內目前都無法回答。「用皮試來預測雜質的過敏，科學性上是欠缺的。」她說。
預防是關鍵
既然沒有可靠的辦法預測過敏與否，原衛生部全國合理用藥監測系統專家孫忠實更關心過敏反應的預防。
「詳細詢問過敏史，密切觀察、時刻警惕，及時正確地搶救，才是真正有意義的預防措施。」他說。
用藥前，醫生必須詳細詢問患者，包括既往是否對頭孢菌素類、青黴素類或其他藥物的過敏史；用藥過程中，醫護人員要密切觀察、時刻警惕，一旦發生過敏反應，要立即停藥。「干預越早，效果越好。」楊帆說，等到過敏反應加劇、情況極端兇險，可能誰也救不了；對於過敏性休克等嚴重反應，立刻停藥後就地搶救，保持氣道通暢並注射腎上腺素。
於平告訴南方周末記者，張建峰的病歷單上寫著「無過敏史」。院方稱，這是患者第一次到同仁醫院看病，當醫生詢問過敏史時，他並沒有提出。
但丈夫離開十多天後，家人的疑惑猶在——醫院究竟是如何搶救的？是否有應對過敏的流程和預案？院方的答復是「按正常流程操作」，並表示搶救室的監控視頻只有相關部門可以調出查看。目前暫無官方披露的流程介紹。
不過，對於應急搶救，國內一些醫護人員水平參差不齊。2018年7月，一篇《北京醫生「垂死一刻」自救經歷》的文章刷屏朋友圈。北京一位急診醫生自述發生過敏性休克後，在意識清醒的最後一瞬指揮同事搶救。看完文章，楊帆哭笑不得，「處置速髮型過敏反應應該使用腎上腺素，但這位醫生用的竟然是激素。」
醫生對於過敏反應的識別也有待提高。過敏性疾病通常放在變態反應科，但就連該領域的專家也感慨，變態反應學科還很弱小，大多數醫院還沒有這個科室。
在持續了多年的推動後，楊帆感受到了變化。2015年7月，羅氏芬在藥品說明書中刪除了使用前需做皮試的要求；2018年7月，浙江省多個學術組織聯合發布專家共識，指出頭孢菌素皮試預測作用缺乏明確的循證依據，不推薦在使用前進行皮試普遍篩查。對於確需進行皮試的，須由臨床醫生開具皮試醫囑。
楊帆透露，在衛生行政部門支持下，感染、變態反應、藥學、護理等多學科專家正在起草《β-內酰胺類抗生素皮試指導原則》，旨在糾正錯誤認識和做法，推動取消頭孢菌素用藥前常規皮試篩查。
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