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作者：中華醫學會放射學分會
中華放射學雜誌, 2020,54(00) : E001-E001. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2020.0001
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2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現不明原因肺炎患者，各級政府、衛生健康行政主管部門高度重視，迅速組織疾病控制機構、醫療單位和科研院所開展調查、救治和協作攻關，迅速確定這類病例的病原為新型冠狀病毒，世界衛生組織（WHO）確認並命名為2019-新型冠狀病毒（2019-new coronal
virus,2019-nCoV），該病原感染所致的肺炎稱為新型冠狀病毒感染的肺炎[1,2,3,4]。
放射學檢查及診斷是新型冠狀病毒感染診療的重要一環，為進一步做好和規范全國新型冠狀肺炎的診斷工作，保證醫療質量和醫療安全，由中華醫學會放射學分會牽頭組織分會全國委員、心胸學組部分委員和國內相幹醫院討論編寫《新型冠狀病毒感染的肺炎的放射學診斷：中華醫學會放射學分會專家推薦意見初版》，旨在指導各級醫療機構的放射診斷工作。
本專家推薦草擬基於下列文件：WHO《Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is Suspected. Interim guidance》[5]、《Infection prevention and control during
health care for when novel coronavirus (nCoV) infectionissuspected. Interim
guidance》[6]、國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（國衛辦醫函〔2020〕77號）[7]、《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（初版）（國衛辦醫函〔2020〕65號）》[8]，並結合華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院、同濟醫院，武漢大學中南醫院、人民醫院，四川大學華西醫院，西安交通大學第一附屬醫院等單位有關於新型冠狀病毒感染的肺炎的放射學診斷實踐經驗制定。
一、新型冠狀病毒感染的肺炎概述
（一）病原學特點
1．新型冠狀病毒屬於β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm。其基因特征與急性呼吸窘迫綜合征相幹的冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome related coronavirus, SARSr-CoV）和中東呼吸綜合征相幹的冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome
coronavirus, MERSr-CoV）有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上[7]。體外分離培養時，2019-nCoV96h左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養需約6d。
2．對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對熱敏感，56℃加熱30min、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧化氫消毒液，氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。
（二）流行病學特點
1.傳染源：
目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無症狀感染者也可能成為傳染源。
2.傳播門路：
經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播門路。氣溶膠和消化道等傳播門路尚待明確。
3.易感人群：
人群普遍易感。
（三）臨床特點
1.臨床表現
（1）基於目前的流行病學調查：該病潛伏期為1～14d，多為3～7d。臨床以發熱、乏力、幹咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等症狀。重症患者多在發病1周後出現呼吸困難和/或低氧血症，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重症、危重症患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。
（2）輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現。
（3）從目前收治的病例情況看，多數患者預後良好，少數患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預後較差。兒童病例症狀相對較輕。
2.實驗室檢查
發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高。部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白（C-reactive protein,
CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。
二、放射學檢查
（一）放射學檢查流程
放射學檢查及診斷是新型冠狀病毒感染診療的重要一環，推薦的放射學檢查流程如下（圖1）。
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圖1新型冠狀病毒感染的肺炎的影像診斷流程圖
（二）DR檢查
新型冠狀病毒感染的肺炎平片漏診率高，病變初期多無異常發現，不推薦使用。隨病情進展，可表現為局限斑片影或多發實變影。重症者可以表現為”白肺” ，臨床上則有嚴重的低血氧症。
（三）CT檢查
新型冠狀病毒感染的肺炎放射學檢查，首選容積CT掃描，掃描層厚5 mm（16層CT以上均可以達到），重建為1.0～1.5 mm薄層。基於薄層CT重建，在橫斷面、矢狀面和冠狀面觀察，有利於病灶早期檢出，評估病變性質和範圍，發現DR不易觀察的細微變化。
三、放射學表現
（一）X線表現
在新型冠狀病毒感染的肺炎，病變早期胸部平片檢查多無異常發現。核酸檢測陽性的普通型患者多表現為兩肺中外帶和胸膜下的局限性斑片狀或多發節段性片狀陰影為主（圖2）。重型患者雙肺多發實變影，部分融合成大片狀實變，可有少量胸腔積液（圖3）。病變進展為危重型，表現為兩肺彌漫性實變陰影，呈”白肺”表現（圖4），可以伴有少量胸腔積液[9]。
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圖2男，43歲，新型冠狀病毒感染的肺炎。胸部平片顯示右中肺野和左肺上、下肺野散在斑片狀陰影，邊緣不清
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圖3男，69歲，新型冠狀病毒感染的肺炎。胸部平片顯示雙肺大片狀磨玻璃陰影，右側為著，其內紋理增粗；右側水平葉間胸膜部分輕度增厚，右肋膈角變鈍，提示少量胸腔積液
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圖4男，44歲，新型冠狀病毒感染的肺炎。胸部平片顯示雙肺彌漫性實變，肺門旁空氣支氣管征，呈”白肺”表現
（二）胸部CT表現
1.常見CT表現
極少數普通型患者起病早期CT無異常發現。隨著病變發展肺內可以出現病變。常見CT表現兩肺有多發斑片狀磨玻璃陰影、實變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主，其間可見增粗的血管影，表現為細網格狀影，呈”鋪路石征” 。也可以表現為極為淡薄的磨玻璃陰影，小血管周圍有局限性磨玻璃陰影。
病變進展期肺內則表現為磨玻璃陰影、實變、結節等多種性質病變共存，以肺中外帶和胸膜下、肺底分布為主，可有纖維化病灶存在。實變陰影內常見空氣支氣管征、細支氣管管壁有增厚，纖維化病灶則表現為局部肺紋理增粗、扭曲，其內支氣管管壁呈柱狀，鄰近胸膜或葉間胸膜增厚，有少量胸腔積液，無明顯淋巴結腫大。
2．CT表現分期
目前尚缺乏系統的放射學表現與病例對照資料研究。基於目前的臨床實踐，根據病變受累的範圍和表現，推薦將新型冠狀病毒感染的肺炎CT表現分為3個階段：早期、進展期和重症期。
（1）早期
表現為單發或多發的局限性磨玻璃陰影、結節（圖5，圖6），非常淡薄的小斑片磨玻璃陰影（圖7，圖8）或者大片磨玻璃陰影（圖9，圖10），多數磨玻璃陰影邊緣不清，部分邊緣清晰。病變多分布於中、下葉，多位於胸膜下（圖5，圖6）或葉間裂下（圖7，圖8），或者沿支氣管血管束分布。磨玻璃陰影內的細支氣管管壁有增厚（圖11），可見細支氣管的充氣支氣管征（圖11），血管影增粗，邊緣欠光整，鄰近的葉間胸膜有輕度增厚（圖12）。
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圖5，6女，32歲，無發熱。CT平掃肺窗顯示右肺下葉後段胸膜下（圖5）及左肺下葉後段胸膜下（圖6）小結節影，周圍有暈征
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圖7，8男，38歲。CT平掃橫斷面（圖7）及冠狀面（圖8）顯示右肺下葉內側段非常淡薄的磨玻璃陰影（紅色方框）
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圖9，10男，50歲。CT平掃肺窗顯示兩肺大片磨玻璃陰影和斑片狀磨玻璃陰影，多分布於肺的中外帶、胸膜下。右側斜裂有增厚（圖9↑），左下後段胸膜下有實變（圖10↑）
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圖11男，51歲。CT平掃肺窗顯示肺內大片和斑片狀磨玻璃陰影，其內微血管增多，細支氣管有支氣管充氣征，細支氣管壁增厚，左下肺小血管周圍有淡薄的磨玻璃陰影（方框）
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圖12男，55歲。CT平掃肺窗顯示左肺上、下葉見磨玻璃陰影，左側斜裂胸膜輕度增厚、模糊（紅色框內）。右肺下葉背段之亞段性磨玻璃陰影內細支氣管柱狀增粗（↑），胸膜下局部實變並有小葉間隔增厚、移位
部分病變呈亞段性分布的大片磨玻璃陰影，病變內小血管增多，類似於細網格狀陰影或”鋪路石征” （圖13，圖14）。部分磨玻璃陰影有”反暈征” （圖15）。
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圖13，14男，49歲。CT平掃肺窗顯示右上肺（圖13）和右下肺（圖14）胸膜下有片狀磨玻璃陰影，其內可見有增多的細血管陰影表現為網格樣，類似於”鋪路石征” ，病變內可見細支氣管充氣支氣管征
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圖15男，38歲。CT平掃肺窗顯示右上肺胸膜下有”反暈征” ，肺內有多發的小斑片狀磨玻璃陰影,
（2）進展期
病變進展時常見有多發新病灶出現。新病灶CT表現與上述早期病灶相似。原有病變多數病灶範圍擴大，病灶內出現大小、程度不等的實變（圖16，圖17），有結節和暈征、實變病灶內可見空氣支氣管征。原有磨玻璃陰影或實變影也可融合或部分吸收，融合後病變範圍和形態常發生變化，不完全沿支氣管血管束分布（圖18，圖19，圖20）。
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圖16，17男，44歲。基線（圖16）及4d後（圖17）肺CT平掃肺窗顯示右肺上葉前段病變範圍擴大，局部變密實，並可見空氣支氣管征，支氣管血管束增粗
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圖18～20男，46歲。基線（圖18）CT平掃顯示兩肺多發淡薄的磨玻璃陰影，左下肺有結節，周圍有暈征，病變位於胸膜下。2d後（圖19）及7d後（圖20）CT平掃顯示病變範圍不斷擴大，出現新病灶，右下肺實變陰影內有支氣管充氣征
（3）重症期
病變進一步進展，雙肺彌漫性實變，密度不均，其內空氣支氣管征與支氣管擴張，非實變區可呈斑片狀磨玻璃陰影表現，雙肺大部分受累時呈”白肺”表現（圖21），葉間胸膜和雙側胸膜常見增厚，並少量胸腔積液，呈遊離積液或局部包裹表現。
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圖21男，60歲。CT平掃肺窗顯示雙肺大部分呈網格狀磨玻璃影，背側明顯且部分密實，類”白肺”表現，可見空氣支氣管征
（三）放射學表現轉歸
絕大多數新型冠狀病毒感染的肺炎患者經過隔離治療，病情趨於穩定、好轉，表現為病灶範圍縮小，密度逐漸減低，病灶數量減少，磨玻璃陰影可完全吸收（圖22，圖23）。部分患者病變可以在較短的時間內演變為纖維化的索條影（圖24，圖25，圖26，圖27），這種纖維化表現是否為病變逆轉的特點，仍有待於資料的進一步積累。少數具有基礎疾病的患者或老年患者，病程中病變進展，肺內病變範圍擴大，結構扭曲、變密實，嚴重時出現”白肺”
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圖22，23男，48歲。基線（圖22）CT平掃肺窗顯示多發斑片狀磨玻璃陰影和實變，治療11d後（圖23），肺內病變明顯吸收、消散，左下肺存留少許纖維化病變
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圖24～27男，60歲。首次（圖24，25）CT平掃肺窗顯示，兩肺可見大片狀磨玻璃陰影，右肺下葉前段有結節和暈征，新型冠狀病毒核酸檢測陰性。5 d後（圖26，27）CT平掃肺窗顯示，大片磨玻璃陰影有吸收，但是出現新發的斑片狀磨玻璃陰影，其內有血管增粗，斜裂局限性增厚，兩下肺有纖維化形成，其內可見扭曲的細支氣管充氣征
鑒於目前新型冠狀病毒感染的肺炎的轉歸過程和規律尚不明確。既往一項SARS病例的CT影像縱向研究中[10]，實變影可以轉歸為磨玻璃陰影或消失，而磨玻璃陰影可持續存在甚至進展為小葉間隔增厚和纖維化、支氣管扭曲擴張。因此，需要大樣本、多中心的研究，以便於從放射學的角度探索其演變過程和規律。
四、放射學在新型冠狀病毒感染的肺炎診斷中的作用
放射學檢查作為新型冠狀病毒感染的肺炎診斷的主要手段之一，放射學診斷的價值在於病變檢出、判斷病變性質、評估疾病嚴重程度，以利於臨床進行分型。需要強調的是放射學診斷不是確診方法。新型冠狀病毒核酸檢測陽性是診斷新型冠狀病毒感染的肺炎的金標準。
據臨床實踐觀察，可以表現為：①新型冠狀病毒核酸檢測陽性，但是首次放射學檢查陰性，復查時則發現肺內有異常表現（圖28，圖29）；②無症狀，但是有接觸史，CT平掃肺內發現病變，後經新型冠狀病毒核酸檢測陽性證實（圖30，圖31）；③有流行病學史，肺內有明顯的病變，新型冠狀病毒核酸檢測前幾次陰性，最終為新型冠狀病毒核酸檢測陽性（圖32，圖33）。
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圖28，29男，44歲，有流行病學史，發熱1d，體溫38.0℃，伴咳嗽、幹咳、全身乏力。基線（圖28）CT掃描肺內未見異常，新型冠狀病毒檢測陽性。4d後（圖29）復查CT，顯示左下肺後段可見磨玻璃陰影
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圖30，31男，50歲。患者於2020年1月20日參加有疫源地來源人員聚會，配偶於2020年1月26日確診為新型冠狀病毒感染的肺炎。患者無發熱、咳嗽、胸悶、氣短等不適，來院要求CT檢查。CT平掃肺窗（圖30，31）顯示兩肺多發斑片狀磨玻璃陰影和結節。此後新型冠狀病毒檢測陽性。
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圖32，33女，34歲。患者母親確診為新型冠狀病毒感染的肺炎。本例新型冠狀病毒核酸檢測前2次陰性，第3次陽性。CT平掃初次檢查，肺窗（圖32，33）顯示左肺大片狀磨玻璃陰影，其內伴有細網狀影，呈”鋪路石征” ，內可見增粗的血管影
目前臨床情況比較龐雜，在這個特定時間段，放射學檢查發現有異常，需要緊密結合其他相幹疾病的臨床特點，在除外流感、支原體感染後等疾病後，至少需要進行1次，乃至多次新型冠狀病毒核酸檢測。
對於確診病例的放射學復查時間窗目前尚無確切的依據，根據對已有病例的觀察並結合武漢臨床經驗，建議：①臨床表現典型、新型冠狀病毒核酸檢測陽性的初診患者，初診胸部CT陰性，推薦3～5d復查胸部CT，觀察有無病變出現；②臨床表現不典型，放射學表現具有病毒性肺炎特點的臨床診斷病例，除了應該反覆查新型冠狀病毒核酸檢測之外，推薦5～7d復查胸部CT，觀察病變的消長；③確診病例的非危重症患者，推薦5～7d復查胸部CT，觀察病變的消長。檢查頻次太多，需要注意患者接受輻射劑量問題。對於危重症患者，床旁攝片的檢查次數則根據臨床需要進行。
五、出院的放射學依據
新型冠狀肺炎經過有效治療，在符合臨床治愈的前提條件下，出院的放射學推薦意見是①肺內病變範圍明顯縮小、吸收、完全消散；②肺內僅存留少許纖維化；③沒有新發病變。
六、兒童新型冠狀病毒感染的肺炎臨床特點和放射學表現
（一）家庭聚集性發病為特點
兒童家庭聚集性發病是此次流行病學特點，尤其是兒童患者，系第二代病毒感染，甚至累及新生兒。
（二）新型冠狀病毒核酸檢測
兒童咽拭新型冠狀病毒核酸檢測陽性率低於成人。採用肛拭方法、尤其是新生兒是較敏感方法。
（三）放射學表現
新型冠狀病毒感染的肺炎CT表現多樣性，以磨玻璃陰影、實變為主，缺乏特異性。一般臨床症狀輕，肺部病灶較少，常常給診斷帶來一定難度。對於疑似病例，CT檢查發現肺內異常表現，可以協助早期治療干預。但是確診需結合流行病學史、新型冠狀病毒檢測和放射學表現綜合判斷。
七、放射學辨別診斷
新型冠狀病毒感染的肺炎需要與病毒性肺炎（流感病毒肺炎、禽流感肺炎、SARS）、支原體肺炎、細菌性肺炎等辨別。一般而言按照發病年齡分類：①兒童社區獲得性肺炎前3位的病原菌包括肺炎支原體、細菌、呼吸道合胞病毒[11]；②成人社區獲得性肺炎中病毒感染占15.0%～34.9%，其中流感病毒占首位,其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等[12]。病毒檢測陽性患者中5.8%～65.7%可合併細菌或非典型病原體感染[13,14,15]；③其他需要辨別的疾病有血管炎、急性肺間質性肺炎、結締組織相幹性肺病、隱源性機化性肺炎等。
新型冠狀病毒感染的肺炎，在流行病學病史方面與上述疾病有很大不同。目前也是流感的高發季節，在當前的特定時間點，若發現肺內有滲出、實變、結節等影像表現，需要排除普通流感、支原體及細菌後，按照”國家衛健委頒布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）”的標準[7]，結合流行病學病史和臨床特點，進行放射學描述性診斷，而最後確診需要做病原學的核酸檢測。
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新型冠狀病毒感染的肺炎的演變過程和規律還需要有更多的資料積累和進一步的探索和研究。
勠力同心，共克時疫，向所有奮戰在一線的醫技護人員致敬！
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全文由中華醫學會放射學分會牽頭，在金征宇（北京協和醫院）、劉士遠（海軍軍醫大學長征醫院）、徐克（中國醫科大學附屬第一醫院）、陳敏（北京醫院）、盧光亮（東部戰區總醫院）、程敬亮（鄭州大學第一附屬醫院）、梁長虹（廣東省人民醫院）、洪楠（北京大學人民醫院）指導下完成。
執筆者：史河水、喻傑、鄭傳勝（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），金晨望、沈聰（西安交通大學第一附屬醫院）
審閱專家：夏黎明、朱文珍（華中科技大學學同濟醫學院附屬同濟醫院），查雲飛（武漢大學人民醫院）、李宏軍（首都醫科大學附屬佑安醫院）、徐海波、張笑春（武漢大學中南醫院）、邵劍波（武漢兒童醫院）、施裕新（上海復旦大學公共衛生臨床中心）。
通訊作者：郭佑民（西安交通大學第一附屬醫院）、劉士遠（海軍軍醫大學長征醫院）。
提出修改意見的專家：伍建林（大連大學附屬中山醫院）、陳起航（北京醫院）、宋偉（北京協和醫院）、胡春洪（蘇州大學附屬第一醫院）、蕭毅（海軍軍醫大學長征醫院）、王健（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）、羅良平（暨南大學醫學部）、趙世華（北京阜外醫院）、張志勇（上海復旦大學公共衛生中心）、楊立（革命軍總醫院第一醫學中心）、吳寧（中國醫學科學院腫瘤醫院）、楊志剛（四川大學華西醫院）、張敏鳴（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、張立娜（中國醫科大學附屬第一醫院）、葉兆祥（天津醫科大學附屬腫瘤醫院）、韓丹（昆明醫科大學第一附屬醫院）、薑慧傑（霍爾濱醫科大學附屬第二醫院）、張曉琴（內蒙古自治區人民醫院）、葉劍定、於紅（上海交通大學附屬胸科醫院）、鄭敏文（空軍軍醫大學第一附屬醫院）。
參與指導的專家：馬林（革命軍總醫院第一醫學中心）、王振常（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、鮮軍舫（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）、袁慧書（北京大學第三醫院）、趙心明（中國醫學科學院腫瘤醫院）、張輝（山西醫科大學第一附屬醫院）、於春水（天津醫科大學總醫院）、李松柏（中國醫科大學附屬第一醫院）、張惠茅（吉林大學第一醫院）、嚴福華（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、王培軍（同濟大學附屬同濟醫院）、居勝紅（東南大學附屬中大醫院）、賈文霄（新疆醫科大學第一附屬醫院）、李坤成（首都醫科大學附屬北京宣武醫院）、李欣（天津市兒童醫院）、沈文（天津市第一中心醫院）、張雪寧（天津醫科大學第二醫院）、耿左軍（河北醫科大學第二醫院）、劉挨師（內蒙古醫科大學附屬醫院）、劉愛連（大連醫科大學第一附屬醫院）、劉兆玉（中國醫科大學附屬盛京醫院）、彭衛軍（上海復旦大學附屬腫瘤醫院）、曾蒙蘇（上海復旦大學附屬中山醫院）、程英升（上海交通大學附屬第六人民醫院）、李澄（東南大學附屬中大醫院）、施海彬（南京醫科大學第一附屬醫院）、袁建華（浙江省人民醫院）、餘永強（安徽醫科大學第一附屬醫院）、曹代榮（福建醫科大學第一附屬醫院）、曾獻軍（南昌大學第一附屬醫院）、馬祥興（山東大學齊魯醫院）、孫剛（革命軍第960醫院）、王濱（濱州醫學院）、王梅雲（河南省人民醫院）、劉玉林（湖北省腫瘤醫院）、單鴻（中山大學第五附屬醫院）、江新青（廣州市第一人民醫院）、李子平（中山大學第一附屬醫院）、龍莉玲（廣西醫科大學第一附屬醫院）、羅天友（重慶醫科大學第一附屬醫院）、張偉國（中國人民革命軍陸軍特色醫學中心）、龔啟勇（四川大學華西醫院）、周石（貴州醫科大學附屬醫院）、銀武（西藏自治區人民醫院）、印弘（空軍軍醫大學西京醫院）、郭順林（蘭州大學第一醫院）、張永海（青海省人民醫院）、朱力（寧夏醫科大學總醫院）、宋法亮（新疆生產建設兵團醫院）
（參考文獻略）
>新型冠狀病毒感染的肺炎的放射學診斷：中華醫學會放射學分會專家推薦意見初版