專家筆談：糖尿病患者腹瀉~不能一止了之

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王玉珍 許樟榮，戰略聲援部隊特色醫學中心（原306醫院），內分泌科

醫研部醫學科普中心 編輯

一位中年男子因腹痛、嘔吐、腹瀉多次，極度乏力就診。患者在患病前吃了剩飯。醫生按照急性腸炎治療，輸液、補充抗菌素、應用止瀉藥物，全無效果。看了化驗單，發現患者血糖高、尿糖陽性、尿酮體陽性。追問病史，病人兩周前被發現患有糖尿病，正在口服二甲雙胍，服藥後常出現腹部絞痛、腹瀉，甚至入睡後突然腹瀉。醫生考慮腹瀉與服用二甲雙胍有關，囑病人停用二甲雙胍，另外給予補液補鉀和用了胰島素，腹瀉很快終止。

另一位中年病人，糖尿病病史10年以上，長期口服二甲雙胍、拜糖平等治療，但高血糖未得到有效控制，並發眼底病、腎病。近年來，患者腹瀉嚴重，一天可以腹瀉20多次，夜間為重，水樣便，無膿血，無腹痛。有時大便有脂肪樣油脂。而且，腹瀉很突然，一有便意即瀉，常將大便拉在內褲上。患者為此十分痛苦。曾經行腸鏡檢查，發現結腸黏膜充血，細菌培養則沒有什麼發現。患者曾經多次口服止瀉藥物，症狀仍然反覆出現。

以上是糖尿病患者發生腹瀉的兩個病例。

糖尿病患者的腹瀉有多種原因，如第一例病人是服用二甲雙胍後。二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，應用非常廣泛，該藥降糖作用確切，單藥應用不會發生低血糖，還能抑制食欲，使一部分患者減輕體重，還可減少肥胖的2
型糖尿病患者心血管事件和死亡率，且價格便宜。尤其適應於體型較胖、控制飲食較差的糖尿病病人。但是，少部分病人服用該藥後可以出現腹痛、腹瀉的情況，多數患者可以在服藥的過程中逐漸適應，在減量服用或繼續服用後腹瀉減輕乃至消失。但個別患者可以出現嚴重的腹痛腹瀉，不能耐受該藥，例如上述第一例患者。

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許多已經確診多年的糖尿病患者會發生慢性腹瀉，就像第二個病例。這些患者合併糖尿病神經病變，尤其是自主神經病變。胃腸神經的損傷使胃腸蠕動緩慢，食物在胃部內排空減慢。而食物在小腸的堆積，造成細菌生長過度，腸道菌群失調，小腸運動過快，導致腹瀉。這種情況也稱為小腸激惹。膽囊神經病變使膽囊收縮無力，膽汁排泄障礙，脂肪吸收不良，造成腹瀉。胰腺外分泌功能障礙，脂肪吸收不好，也造成腹瀉，大便內還有脂肪樣油脂。糖尿病慢性腹瀉一般是間歇性的，延續腹瀉幾日後，腸道內的糞便排乾淨了，腹瀉停止了。以後胃腸道再次食物積存，又發生腹瀉。有些病人發生腹瀉便秘交替。因為長期腹瀉，患者營養吸收障礙，比較消瘦。在便秘時口服通便藥物後可能促進了腹瀉，而腹瀉時口服抗菌素和止瀉藥物效果不佳。患者血糖控制差，餐後容易發生低血糖。許多患者合併周圍神經病變，如下肢麻木、疼痛等，十分痛苦。

糖尿病患者的腹瀉也可以因為細菌感染而發生，如沙門氏菌、痢疾桿菌等。感染的門路是通過不潔的食物和水。因為有傳染性，可能在人群中播散。在夏季比較常見。患者可發生惡心、嘔吐、腹痛、發熱，大便水樣，甚至有膿血和黏液。嚴重腹瀉可以使患者脫水，加重高血糖，甚至造成酮症或高滲性昏迷的危險。

糖尿病患者的腹瀉原因如此龐雜，因此不能單純止瀉治療。如果腹瀉是感染造成，止瀉治療可能會導致致病菌在腸內滯留，加重疾病。以腹瀉為表現的酮症酸中毒靠止瀉也不能奏效。糖尿病慢性腹瀉則要針對神經病變治療，需要調節胃腸蠕動，增強胃動力，改變食物在胃腸堆積。

如果是二甲雙胍副作用引起的腹瀉，這種腹瀉在停用二甲雙胍後即停止。對於細菌感染引起的腹瀉，需要及時補充液體，給予針對細菌的抗菌素，例如喹諾酮類、氨基糖甙類、頭孢類抗菌素。患者需要一定的隔離，防止傳染他人。由於是糖尿病患者，因此要密切注意血糖的監測和控制，老年患者要特別防止脫水和低血壓。

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自主神經病變所引起的糖尿病慢性腹瀉的治療首先是控制高血糖，胰島素可以有效控制高血糖，緩解胃腸病變的進一步進展，減少有些藥物的消化道副作用。由於這些患者腹瀉極不規律，很容易發生低血糖，因此，加強血糖監測和及時調整胰島素用量很有必要，同時不宜將血糖控制到完全正常。這些患者不宜口服部分降糖藥，如第二例病人口服二甲雙胍和拜糖平就不適宜。糖尿病胃腸道疾病往往是腹瀉、便秘同時存在。患者胃腸蠕動緩慢被稱為胃輕癱。在食物選擇上，要減少高纖維食物的攝入，如圓白菜、韭菜、芹菜、粗糧等。進食清淡的軟食，減少高脂肪、油炸類食物和糯米等難以消化的食品。最好進食流質或半流質食物，如雞蛋羹、蔬菜汁、肉湯等。夏季減少冷飲，避免生冷食物，注意胃脘部保暖，防止腹部受涼。提倡少量多餐。口服加強胃動力的藥物，如西沙比利、多潘立酮、甲氧氯普胺片等。同時可以減輕小腸內細菌過度生長，如患者有膽汁排泄障礙，可以口服消膽胺，減少患者的脂肪瀉。也可以口服復方胰酶片等改善胰腺外分泌，促進代謝吸收。馬來酸曲美布汀具有胃腸道興奮和抑制的雙重作用，恢復正常胃腸動力，改善患者腹脹、腹瀉和腹痛症狀。也就是說，藥物興奮胃平滑肌，減輕胃輕癱，減緩因小腸激惹造成的腹瀉和腹痛。嚴重腹瀉患者在以上治療的基礎上，可以口服易蒙停、思密達等。復方苯乙哌啶可以減少大便次數。注射奧曲肽能夠減少腹瀉次數，預防脫水等嚴重問題。有些微生態制劑，如乳酸菌素片、培菲康等，可以改善腸道菌群分布。如果有明確的腸道細菌感染證據，可以酌情用藥黃連素、四環素、喹諾酮類抗菌素。還可以選擇中醫中藥治療，從補益脾腎，利濕益氣等門路調整胃腸功能，減輕腹瀉，改善體質，治療糖尿病神經病變。

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