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經濟觀察報 記者 瞿依賢
父子患者
劉金柱在兒子確診時才知道，自己也是結節性硬化症患者。
那是2007年，劉金柱的兒子小博兩歲，開始出現癲癇症狀，一天發作八九次，頻繁摔倒。劉金柱帶小博到了北京兒童醫院，醫生告訴他，孩子是結節性硬化症， 「別看了，（孩子）過不了成年，再生一個吧」。
那一刻，劉金柱是懵的，活蹦亂跳的小孩怎麼這樣了呢，夫妻兩個在樓梯間裡掉眼淚，「感覺不到周圍人的存在」 。
劉金柱自己臉上很早就有皮脂腺瘤，上世紀九十年代在北京協和醫院、北京301醫院的皮膚科都看過，但因為沒有伴隨癲癇發作和智力低下的症狀，被醫生排除了結節性硬化症。小博的醫生看了看劉金柱的臉，問他身上有沒有白斑，就這樣，父子倆同時確診了結節性硬化症。
結節性硬化症（Tuberous Sclerosis Complex，TSC）是一種多系統受累的遺傳病，主要表現為腦、眼睛、心臟、腎臟、皮膚和肺等多個器官的良性腫瘤，這個病給患者帶來的影響還包括癲癇、發育遲緩、智力受損和自閉症。
因為發現得早，小博接受藥物治療也比較早，現在上初一的他看起來與同齡人無異，只是早晚都要服用藥物——喜保寧、西羅莫司和開浦蘭，喜保寧是控制TSC患者癲癇發作的一線用藥，西羅莫司是預防接受腎移植患者器官排斥用藥，TSC患者用其治療身體腫瘤，開浦蘭也是癲癇用藥。
上學之前，劉金柱夫妻猶豫過是否要將孩子的病情告訴老師，如果告訴老師，孩子有可能將被打上「TSC患者」的標簽，對孩子成長不利。後來知道有小病友在學校癲癇發作，老師不知道如何處理，最後孩子被責令退學，夫妻倆才決定和小博的老師溝通孩子的病情。
「他有時候會發作，在學校的時候手抖了，他會把手放到課桌底下」，劉金柱說小博有一點自閉傾向，情緒控制能力和自制能力差一些，但是跟剛開始對疾病的預期相比，已經好很多了。
2013年劉金柱接觸到壹基金海洋天堂項目，後者計劃聯合全國範圍的民間服務機構形成網路工作模式，為腦癱、自閉症、罕見病等貧困的特殊類型兒童提供救助。「覺得這是一個機會，應該創建一個正式的組織便於對外去做疾病科普」，劉金柱在當年7月註冊成立了民非機構北京蝴蝶結結節性硬化症罕見病關愛中心（下稱「蝴蝶結關愛中心」）。
蝴蝶結關愛中心目前有大約4000名病友成員，10歲以內兒童占50%，10到20歲成員占30%出頭，20歲以上的成員接近20%。
十幾年的病齡，劉金柱對TSC的治療十分了解，對妥泰、德巴金、喜保寧、西羅莫司、依維莫司、開浦蘭等藥物的適用情況和治療費用熟記在心，「現在我們看到的智力受損的TSC患者，基本年齡都超過10歲了」，劉金柱說，雖然沒有對因治療的藥，但是一些新藥的出現，也改善了患者的生存質量，現在智力受到影響的TSC患者不到20%。
結節性硬化症患者表現不盡相同，有的症狀很輕微，有的病情非常嚴重。為了控制癲癇發作，蝴蝶結關愛中心大約有1600名病友需要服用喜保寧，但喜保寧目前尚未在境內上市。
兩個人的26歲
清昭多次在不同場合自嘲，26歲時收到了一份人生大禮——確診重症肌無力。
畢業沒多久，她在報社做自己喜歡的記者工作，有一天「突然講話嘴不好用，一會兒就過去了。後來早上起來刷不了牙，鼓不起腮」。
這些症狀最開始出現的時間很短，慢慢就頻繁起來：講話鼻腔音很重、面部變得沒表情、咀嚼吞咽都開始不靈活。病情發展過程中，清昭一直在求醫，症狀時好時壞，看過很多科室，都被當成頸椎病和精神性疾病來治療。
由於精神性疾病的藥物會抑制神經中樞，用藥後的清昭病情反而加重。
偶然情況下，清昭的母親從一位針灸醫生處拿到一位重症肌無力患者留下的一支新斯的明。掛了神經內科的號，接診的醫生很有經驗，給清昭做了「新斯的明」試驗，注射這支新斯的明後，「大概三四十分鐘，身上就開始有勁，也開始發熱出汗，講話和身上的力氣好像開始恢復了，我那個高興啊，幾乎是跑著去找醫生的」。
醫生給澆了盆冷水：「那就確診了。姑娘。」半個小時後，藥效衰退，人又沒了力氣。
重症肌無力是神經免疫性疾病，患者因神經傳導障礙引起全身骨骼肌無力，可能出現眼瞼下垂、面肌僵硬、咀嚼吞咽困難、抬頭困難、舉臂困難、登高困難、呼吸困難等症狀。這些症狀也逐漸出現在清昭身上，吃不下飯、喝不進水，兩次進ICU，兩次大劑量激素沖擊、丙種球蛋白沖擊治療，還做了胸腺切除手術，體重最低時只有59斤。
記者跟清昭的交流一直用文字進行，因為重症肌無力帶來了舌肌萎縮，清昭逐漸構音不清，不得不放棄了6歲開始學習的朗誦。
今年26歲的準媽媽羅婷也是一名重症肌無力患者，跟清昭一樣，確診重症肌無力的過程漫長且曲折，最後在中南大學湘雅醫院確診。危象的時候，上胃管、插呼吸機，「感覺跟植物人差不多」。
結婚之前，羅婷告訴了男友（現在的丈夫）自己的病情。雖然感覺壓力大，男友還是接受了，還說要更加努力、多負擔一點生活。
因為生病，羅婷的學業進行得不太順利，隻讀了中專。自從懷孕在家，羅婷就在網上接一些寫字的活，包括主持稿、演講稿、工作總結等，月收入大約兩三千元，「維持醫藥費和正常的生活」。
原來每天要服用八九種藥，懷孕後減到3種——溴吡斯的明、醋酸潑尼松片和鈣片。重症肌無力不遺傳，不發作危象的話生存率跟常人無異，但是需要長期管理。
根據《中國重症肌無力診斷和治療專家共識》的統計數據，在中國每年每100萬人中有超過7個人確診。
蝴蝶結關愛中心成立的同一年，愛力重症肌無力罕見病關愛中心（下稱「愛力關愛中心」）在北京民政局註冊成立，清昭是創始人之一。到2019年12月底，愛力關愛中心共為10400名患者或患者家屬提供了直接服務支持。羅婷就是愛力關愛中心的病友成員，關愛中心給過她許多安慰。
70萬元一針
家住河北滄州的波波是一位脊髓性肌萎縮症患者，他的日常是坐在電腦前面做一些平面設計工作，睡覺時為了緩解髖關節的壓力，每個把小時需要母親幫助翻一次身。因為起坐、躺下、翻身都需要家人的幫助，他最近在減少晚飯食量，「太重了我媽搬不動我」。
脊髓性肌萎縮症（Spinal Muscular Atrophy，SMA）是一種罕見的常染色體隱性遺傳性神經肌肉疾病，這個病的特點是脊髓前角運動神經元退化導致進展性的肌肉萎縮、無力。SMA是導致嬰兒死亡的重要遺傳因素，新生兒發病率約為1/10000，2歲以下兒童致死性遺傳病的頭號元兇。
根據發病時間和能達到的最大運動功能，SMA被分為四個類型，從一型到四型嚴重程度遞減。波波是三型SMA，發病的時候在3歲，剛剛能走，家裡人發現他的動作比同齡孩子可能比較緩慢一些，「而且小的時候特別容易摔，走著走著就會莫名其妙摔倒，在平地上也會摔」。
在滄州的醫院看過後，醫生以為是營養不良，但家人還是覺得不對勁，來到北京協和醫院，這才知道是SMA。那是2006年，波波14歲，「當時沒什麼治療手段，醫生大概跟我家裡人介紹了一下，這個病慢慢將來會發展成什麼樣子，只能通過一些簡單的鍛煉延緩一下」。
比波波發現得更早，猴歌出生兩個多月在復旦大學附屬兒科醫院做了基因檢測，確診了一型SMA，從那以後，猴歌一直住在ICU，到今天已經3年多，一直用插管呼吸機維持呼吸。
在全球數千種罕見病中，SMA屬於有對因治療藥物的那1%。2019年2月，美國渤健公司（Biogen）的諾西那生鈉注射液通過優先審評審批程序在中國獲批，這是國內唯一一個SMA治療藥物。
但諾西那生鈉注射液的價格是天價，在中國的定價是69.97萬元/針，屬於完全自費藥物，這是中國藥品售價的最高紀錄。
渤健公司告訴經濟觀察報，接受諾西那生鈉注射液的起始劑量是兩個月內注射4針，之後的維持劑量是每4個月注射1針，需要終身用藥。即便只算起始劑量，4針也需花費280萬元，這是絕大多數患者家庭難以承受的價格。
那麼，諾西那生鈉注射液有沒有可能進醫保？渤健公司表示，在沒有醫保政策覆蓋的情況下，中國SMA患者群體面臨著支付挑戰，其正在與國家和地方政府部門積極溝通，呼籲將療效明確的SMA治療藥物納入醫療保障體系，提升SMA患者用藥可及性。
此外，渤健在2019年5月宣布向中國初級衛生保健基金會捐贈諾西那生鈉注射液，用於由中國初級衛生保健基金會發起的「脊活新生脊髓性肌萎縮症SMA患者援助項目」。獲得援助用藥的SMA患者第一年治療費用可節省約三分之二，
之後每年的治療費用可節省約一半。截至去年12月底，全國已有30多位SMA患者接受了援助藥物治療。
據北京美兒脊髓性肌萎縮症關愛中心（下稱「美兒關愛中心」）估算，中國有SMA患者約3萬人，其中有16%的患者目前可以行走，49%不能行走但可以獨坐，35%既不能行走也不能獨坐。
罕見的2000萬
2020年2月29日是第十三個國際罕見病日。罕見病又叫「孤兒病」，指發病率極低、患病總人數很少、且可能危及生命的疾病，世界衛生組織將罕見病定義為患病人群占總人口0.65‰-1‰的疾病或病變。
全世界已知的罕見病約有7000種，其中只有約6%的疾病有藥可治，而像SMA、戈謝病這樣有對因治療藥物的不到1%。不完全統計，中國有近2000萬罕見病人，每年新出生罕見病患者達20萬。
經濟觀察報在採訪中了解到：確診難、用藥難、用藥貴是罕見病群體面臨的主要問題。患者往往要經歷多次、多地的漫長求醫才能確診，很多疾病的對因治療藥物研發難度大，多採用對症治療的方法。哪怕有藥物上市，罕見病人群相對少，在衛生經濟學和藥物經濟學的雙重測算下，孤兒藥也很難進醫保。
在香港中文大學醫學院賽馬會公共衛生及基層醫療學院研究助理教授董咚看來，確診難、用藥難、用藥貴是罕見病群體面臨的共同問題，但如果只是停留在這3個問題的討論上，實際上和現實有一點脫節：中國的優質醫療資源非常集中，到大城市的大三甲醫院，很多情況下可以確診；用藥和醫療保障方面政策也已經開始關註罕見病群體，包括2018年包括國家衛健委在內的五個部門公布了《第一批罕見病目錄》，在國家醫保目錄中也已經納入了二三十個罕見病用藥。
相比用確診難、用藥難且貴此類的「三言兩語來概括這個群體面臨的問題」，更重要的是關註更具體的問題，比如如何讓患者在當地快速確診、在當地用上新特藥；鋪開對不同層級醫療機構的醫生的培訓，讓他們對罕見病有所認識；已經進入國家醫保目錄的孤兒藥，如何保證在地方上的執行力度，讓病人能夠持續用藥……
2018年5月，國家衛生健康委員會、國家藥品監督管理局等五部門聯合公布
《第一批罕見病目錄》，收錄了 121 種罕見病，包括白化病、「大肚子」的戈謝病、法布雷病、TSC、全身型重症肌無力、SMA、威廉姆斯綜合征等，武漢市金銀潭醫院院長張定宇確診的肌萎縮側索硬化（ALS）也在名錄之中。
如果不是患者或家屬，常人僅是讀這些名字都很費勁。根據流行病學文獻報導和公開數據測算，僅這121 種罕見病約影響300萬名患者，而更多的罕見病還在名錄之外。
「如果以得病類型、得病人數來做區分，不屈等。罕見病領域之所以重要，其實大家不應止步於去關心他們，更要認識到罕見病會對人類進步產生的推進作用，科技創新如何應用在罕見病社群身上，會是未來很重要的方向。」 董咚說。
自組織
在罕見病患者的生活中，患者組織是很重要的角色，除了疾病的科普之外，患者組織還會直接跟藥企談最低價，推進進口原研藥在中國的仿制，幫助患者度過斷藥難關。
以蝴蝶結關愛中心為例，劉金柱曾經跟西羅莫司膠囊的廠商華北制藥溝通過很多次，病友日都請華北制藥的代表來參加。2018年7月，華北制藥和蝴蝶結關愛中心達成合作，以最低價格向患者組織出售西羅莫司膠囊。
按常規用藥，一個成人TSC患者每月在西羅莫司膠囊上的花費是2600元左右，華北制藥給蝴蝶結關愛中心的價格大約是1400元，便宜近一半。
TSC患者控制癲癇的一線用藥喜保寧，其原研藥企是賽諾菲，目前該藥物已經在境外上市。賽諾菲方面告訴經濟觀察報，喜保寧不是治療TSC的特藥，是神經系統的藥， 「近期這個藥沒有在中國的上市計劃」。
長期依靠境外渠道購買喜保寧的TSC患者超過了1600人，劉金柱說，「土耳其90%以上的喜保寧都被中國患者買來了」，但境外購藥有許多不可抗因素。因此蝴蝶結關愛中心和中國醫學科學院藥物研究所共同推進喜保寧在國內的仿制，後者研發仿制藥，並找到遠大集團加入，但目前該藥物還沒有獲批上市。
溴吡斯的明是重症肌無力的主要用藥，被患者親切地稱為「小明」。「小明」有段時間斷藥，患者很著急，清昭帶團隊馬上溝通企業，開通了綠色通道，幫1000多名病友找到了「小明」。
清昭告訴經濟觀察報，愛力關愛中心目前在做全流程服務鏈。因為重症肌無力的疾病覆蓋了所有的年齡段，所以除了共性的就診用藥，進入康復的過程中個體化差異非常大，「希望將這些年為病友的服務經驗轉為專業性的服務技術，能用更小的社會成本投入幫助到更多的病友」。
董咚2014年開始研究罕見病，長期打交道下來，她對蝴蝶結關愛中心、愛力關愛中心和美兒關愛中心很熟悉，她認為很多患者組織的發起人自己也是患者，既要在工作中保持中立，又要為患者爭取利益，這對個人的要求很高。
>孤兒病之痛：2000萬種罕見人生