降低胃癌風險55%，這些人需要根除幽門螺桿菌

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這下實錘了！

幽門螺桿菌（Hp）感染是我國胃癌的主要病因，我國目前Hp的感染率為40%~60%。胃癌家族史同樣也是胃癌的主要危險因素。那麼，對於有胃癌家族史的人群而言，根除Hp的治療是否可以降低他們患胃癌的風險呢？

最近，頂級醫學期刊NEJM上發表了一篇韓國國家腫瘤中心的最新研究文章，給出了確定的答案。

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研究封面圖（Clinical Trials號：NCT01678027）

1 平均近10年隨訪，Hp根除預防作用證據確實

在這項單中心、雙盲、安慰劑對照試驗中，研究人員首先篩選了3100名胃癌患者的一級親屬，找到了1838名患有Hp感染的參與者，將其1：1隨機分組。治療組接受根除治療（蘭索拉唑30 mg、阿莫西林1000 mg和克拉黴素500 mg，每天兩次，共7天）。該研究的主要結局是發生胃癌，次要結局是根據Hp的根除狀況，在隨訪期間評估胃癌的發生。

修改後的意向治療人群中總共包含了1676名受試者，其中治療組832名，安慰劑組844名。在9.2年的中位隨訪期間，治療組的10位參與者（1.2％）和安慰劑組的23位參與者（2.7%）發生胃癌（HR 0.45，95%CI 0.21-0.94，通過對數秩查驗P=0.03），這也就是說，根除Hp治療能夠顯著降低胃癌風險55%左右。

在治療組中發生胃癌的10名參與者中，有5名（50.0％）參與者有持續性Hp感染。根除Hp感染的參與者中有0.8％（608名參與者中的5名）發生了胃癌，持續感染的患病者中有2.9％的參與者（979名中的28名）發生了胃癌（HR 0.27；95％CI 0.10-0.70）。研究全程不良事件較輕，治療組比安慰劑組更常見（53.0％ vs. 19.1％；P<0.001）。

由此可見，一級親屬有胃癌家族史的Hp感染者中，根除Hp可以降低其患胃癌的風險。

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NEJM文章配圖，HP治療可以顯著降低有一級親屬胃癌家族史人群的胃癌風險

2 關於Hp與胃癌，這5個事實你必須知道

這篇論文證實了有一級親屬胃癌家族史人群根除Hp的重要性。那麼問題來了，什麼樣的人群會感染Hp？哪些人群又要做根治Hp治療？如何治療？

事實1

Hp感染患者中，1%會發生胃惡性腫瘤

我國的Hp感染率在40%~60%左右，不同年齡人群Hp感染率存在差異，小於20歲人群Hp感染率仍高達37.1%。

多數Hp感染者並無症狀，但所有感染者都存在慢性活動性胃炎。在Hp感染患者中，約70%為無症狀慢性活動性胃炎，15%-20%會發生消化性潰瘍，5%-10%發生Hp相幹性消化不良，1%發生胃惡性腫瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）。

事實2

根除Hp適用於所有Hp感染者。消化性潰瘍和MALT淋巴瘤是強烈推薦的根除指征。

根據《幽門螺桿菌胃炎京都共識報告》，Hp感染者應給予根除治療，除非有抗衡方面考慮（推薦等級：強；證據級別：高；共識水平：100%）。而我國面臨的現實情況較龐雜，人群Hp感染率高，基數頗大，且Hp耐藥率高，不正規治療問題現象突出，導致無法實現全部Hp感染者的規范根除治療。

因此，依據Hp根除的獲益差異，我國《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》對Hp根除的指征做出了如下推薦：

• 強烈推薦人群：包括消化性潰瘍（無論是否活動和有無並發症病史）、胃黏膜相幹淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。

• 推薦人群：包括胃癌家族史、慢性胃炎伴消化不良症狀、證實有Hp感染等。結合NEJM新發布的文章可以看出，一級親屬有胃癌家族史的Hp感染者是尤其需要根除Hp的推薦人群。

需要注意的是，《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》的根除指征在保留了第四次共識的根除指征基礎上，增加了一條，把個人要求治療改為證實有Hp感染，說明如果是有Hp感染，但是沒有上述指征的人也同樣可以治療。也就是說，根除Hp治療適用於所有Hp感染者。

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來源：《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》

事實3

尿素呼氣試驗是最為推薦的Hp檢測方法，使用前需排除干擾因素。

臨床應用的非侵入性Hp檢測試驗中，尿素呼氣試驗是最受推薦的方法，單克隆糞便抗原試驗可作為備選，血清學試驗限於一些特定情況(消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和嚴重胃黏膜萎縮)。

目前，胃鏡已成為常見檢查。第五版共識報告建議，在因消化不良症狀行胃鏡檢查無明顯胃黏膜病變者也應該行Hp檢測，因為這些患者也可能有Hp感染。

除血清學和分子生物學檢測外，Hp檢測前必須停用PPI至少2周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周，否則容易造成假陰性。

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圖：Hp感染及判斷根除的診斷方法

事實4

目前Hp對阿莫西林、四環素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。

Hp耐藥率的不斷上升是影響Hp根除效果的重要因素。據統計，我國Hp對克拉黴素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢。而目前Hp對阿莫西林、四環素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。

目前推薦鉍劑四聯(PPI＋鉍劑＋2種抗生素)作為主要的經驗性根除H.pylori治療方案(推薦7種方案)。第五版共識中增加了阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+四環素的推薦。含左氧氟沙星的方案不推薦用於初次治療，可作為補救治療的備選方案。推薦經典鉍劑四聯治療方案療程為14天，除非當地研究證實10天治療有效（根除率＞90%）。

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來源：《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》

事實5

Hp感染在腸型胃癌發生中起關鍵作用，根除Hp能有效預防胃癌。

1994年，WHO國際癌症研究機構就將Hp定義為I類致癌原。約90%非賁門部胃癌發生與Hp感染有關。遺傳因素僅在1%-3%的遺傳性彌漫性胃癌發生中起到決定作用。

腸型胃癌占胃癌的絕大多數，它的發生模式為正常胃黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸化生-異型增生-胃癌。而Hp感染者均有慢性活動性胃炎，在胃黏膜萎縮和腸化生的發生發展中有重要作用。

來自我國人群的3項隊列研究表明，Hp感染是胃癌最重要的危險因素，根除Hp可以顯著降低胃癌發生率。近期發表的薈萃分析顯示，根除Hp對無症狀患者和內鏡下早癌切除術後患者尤其有益，根除Hp後胃癌風險降低34%。

參考文獻：

[1]Il Ju Choi et al, Family History of Gastric Cancer and Helicobacter pylori Treatment. N Engl J Med 2020; 382:427-436. DOI: 10.1056/NEJMoa1909666

[2]中華醫學會消化病學分會，第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告，2017年

[3]中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控專家共識，2019版

本文首發：醫學界腫瘤頻道

本文作者：渝小蘇

責任編輯：Sharon

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