高鉀血症處理：鈣劑首選氯化鈣還是葡萄糖酸鈣？

有文獻報導：終末期腎臟病（ESKD）患者發生高鉀血症的發生率高達 5%~10%^[1]，血液透析患者中，高鉀血症占到急診血液透析病因的 24%^[2]。目前，正確診療高鉀血症已成為內科醫生包括心內科醫生的必修課和基本功。

臨床實踐之中，針對高鉀血症的處理方面，還是不免有這樣那樣的一些問題存在，尤其一些細節方面的問題，若不加注意，則可能會導致貽誤病情，甚至可能導致嚴重的後果，因而，有必要將這些細節問題再次提出來，以進一步規范對這個臨床問題的正確診療。

葡萄糖酸鈣？氯化鈣？

使用鈣劑拮抗高鉀血症的心臟毒性是防治高鉀血症的第一道防線。

常用的鈣劑包括氯化鈣和葡萄糖酸鈣注射液。二者常用的濃度均為 10% 的溶液，由於氯化鈣分子中鈣含量相對較高，每 1 毫升 10% 氯化鈣溶液中含有 27.2 mg（0.68 mmol）元素鈣，而對於 10% 葡萄糖酸鈣溶液，每 1 毫升溶液中，僅含有 8.9 mg（0.22 mmol）的元素鈣^[1]。

看上去，氯化鈣溶液由於鈣離子含量更高，似乎更適合用於拮抗高鉀血症的心臟毒性，但是氯化鈣溶液在靜脈輸入過程中，如果外滲到組織中會導致組織壞死，因而，通常建議使用中心靜脈做為輸液的通路，這在很大程度上限制了氯化鈣的應用。

相反，葡萄糖酸鈣溶液對血管和外周組織的損傷就小得多，因而，可以通過外周血管門路進行輸液治療。同時，結合到國內的臨床實際，葡萄糖酸鈣溶液似乎比氯化鈣溶液更容易獲得，因而，國內目前最常用的鈣劑實際上是 10% 葡萄糖酸鈣注射液。

一般的用法如下：首先，在嚴密的心電監護下靜脈推註 10% 葡萄糖酸鈣注射液 10 mL，用時 2~3 min，其心電改善效應應出現在 1~3 min 之內，並持續 30~60 min，若無效或復發，可重復該劑量^[2]。

應用鈣劑還有一個特別需要注意的事項：在與洋地黃類藥物合用時需格外小心，因為高鈣血症會加重洋地黃類藥物對心肌的毒性作用^[3]。

在這種情況下，如果必須使用鈣劑，應將 10% 葡萄糖酸鈣注射液 10 mL 加入 5% 葡萄糖注射液 100 mL 中緩慢靜滴，20~30 min 滴完，以避免高鈣血症的發生，並使得鈣離子能夠均勻緩慢的分布到細胞外^[4-5]。

鈣劑使用最後一個注意事項就是不要同時與含有碳酸氫鹽的溶液同時使用，如碳酸氫鈉注射液。其主要原因是避免發生碳酸鈣的沉積。

警惕「假性高鉀血症」

所謂「假性高鉀血症」，顧名思義，指的就是查驗報告過高的估計了真實的血鉀水平，屬於一種「假陽性」的檢查結果。

比較常見的導致假性高鉀血症的原因大致上可以分為如下幾種^[6]：

1. 采血時由於肌肉緊張以及止血帶結紮過緊、時間過久等原因導致局部肌肉細胞鉀離子溢出到血液之中，導致測得的血鉀水平高於真實的血清鉀濃度；

2. 血小板增多症、白血病、以及紅細胞增多症等均可由於細胞內鉀離子釋放入血導致假性高鉀血症；

3. 靜脈穿刺時急性的焦慮症狀可能會導致過度換氣，進而發生呼吸性堿中毒，導致鉀離子在細胞內外的再分布；

4. 部分實驗室中使用的采血管中的抗凝劑成分為 K+-EDTA，會導致假性的血鉀水平升高。

因此，當查驗科報告高鉀血症的「危急值」的時候，首先需要判斷的就是：到底是不是真的高鉀血症呢？雖然絕大多數情況下，查驗科是不會犯錯誤的，但「假性高鉀血症」這根弦是不能忘掉的，尤其查驗報告與臨床表現不太符合的情況下。

判斷方法除了檢討采血環節之外，最主要的就是充分的結合臨床表現，患者是否合併有高鉀血症常見的心肌和骨骼肌的表現，比如：心動過緩、心音減弱、四肢感覺麻木、疲乏、肌肉酸痛、四肢軟癱等。

還有一個非常簡單的辨別方法就是做心電圖：典型的高鉀血症患者心電圖會出現 Q-T 間期縮短、T 波高尖等表現，嚴重的甚至會 P-R 間期延長甚至 P 波消失。這些表現對於判斷高鉀血症的真假至關重要。

當然，由於終末期腎病患者長期處於慢性高鉀環境中，心臟很有可能已經對高鉀血症產生了耐受現象，有研究顯示，隨著 CKD 的進展，同等程度的高鉀血症導致患者死亡的風險實際上是在下降的^[7]，因此，對於部分慢性高鉀患者，上述辨別手段有時可能並不經常有效。

高鉀血症如何辨別診斷？

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