主任提問：洋地黃中毒有何表現？90% 醫生都會答錯

當大家看到這個問題，有多少人的第一反應是「魚鉤樣」改變？然而，這個答案真的正確嗎？本周「疾病診療」給你解答～

洋地黃類藥物的用法

洋地黃類藥物作為傳統的強心藥物，在臨床上應用已長達兩百多年。近幾年，隨著心力衰竭治療理念的轉變，神經內分泌抑制劑逐漸成為治療慢性心衰的主要藥物，洋地黃類藥物的使用逐漸減少，但在我國洋地黃類藥物的使用仍較為廣泛。

洋地黃類藥物主要包括地高辛、去乙酰毛花苷、洋地黃毒苷、毒毛花苷 K（四種藥物的特點見表 1），其中，地高辛為口服制劑，去乙酰毛花苷和毒毛花苷 K 為靜脈制劑，而洋地黃毒苷既有口服制劑又有靜脈制劑。我國目前應用較多的是地高辛和去乙酰毛花苷。

表 1.不同洋地黃類藥物的藥代動力學

除了正性肌力作用外，洋地黃類藥物還可提高迷走神經興奮性和頸動脈竇、主動脈弓及心內壓力感受器的敏感性，降低竇房結自律性、減慢房室結傳導速度，具有減慢心率的作用.

目前臨床上洋地黃類藥物主要適應證包括：

• 地高辛可用於房顫患者的心室率控制；

• 房顫伴快速心室率合併心衰者（LVEF < 40%）可選用靜脈洋地黃類藥物。

不同洋地黃類藥物的用法具體如下：

地高辛

口服常用劑量為 0.125～0.25 mg/d，7 d 可達穩態血藥濃度。對於 ≥ 80 歲、體重指數 < 18.5 kg/m2 和腎功能異常者可採取 0.0625 mg/d 或 0.125 mg 隔日用藥。

去乙酰毛花苷注射液

靜脈應用的方法為首劑 0.2～0.4 mg 稀釋後緩慢靜脈注射，2～4 h 後可再用 0.2 mg，24 h 總量不超過 1.2 mg。病情穩定後，可改為口服地高辛維持。

洋地黃毒苷片

每日 0.05～0.1 mg。

毒毛花苷 K 注射液

首劑 0.125～0.25 mg，加入等滲葡萄糖液 20～40 mL 內緩慢註入（時間不少於 5 min），2 h 後視需要重復給藥 1 次（0.125～0.25 mg），總量每日 0.25～0.5 mg。

洋地黃類藥物中毒的識別

洋地黃類藥物治療窗窄，個體差異大，且影響血藥濃度的因素很多，除藥物劑量外，影響其吸收、分布和清除的因素發生改變均會影響血藥濃度。例如年齡或脂肪存儲增加引起的分布容積改變、低白蛋白血症引起的蛋白結合減少、腎功能下降等。

臨床上，洋地黃類藥物中毒的病例並不少見。下面介紹兩招識別洋地黃類藥物中毒的方法。

1. 牢記洋地黃類藥物中毒的臨床表現

洋地黃類藥物中毒的臨床表現包括心臟表現和心臟外表現兩大類，心臟表現是洋地黃類藥物中毒最危險的毒性反應，而心臟外表現又包括胃腸道症狀、視覺異常和神經系統症狀，具體如下表所示：

表 2. 洋地黃類藥物中毒的臨床表現

值得一提的是，服用洋地黃類藥物的患者可能出現一種特異性的心電圖改變（見圖 1），特征包括：

• ST 段下垂；

• T 波振幅降低及雙相；

• QT 間期縮短；

• U 波振幅增加；

• PR 間期延長。

由於這樣的心電圖形態與長柄勺相似，有學者把這樣的心電圖改變稱為「長柄勺樣 ST 段改變」（亦稱「魚鉤樣」改變）。然而，這樣的心電圖改變隻提示患者正在服用洋地黃類藥物，而不能說明已經發生了洋地黃中毒。

圖 1. 洋地黃類藥物引起的長柄勺樣 ST 段改變

圖源：臨床心電學雜誌

2. 及時檢測血藥濃度

上文說到，洋地黃類藥物治療窗窄，且影響血藥濃度的因素眾多，因此應用此類藥物（尤其是長期口服地高辛）時應定期檢測血藥濃度。在開始使用地高辛 1～2 周後監測，每 1～3 個月復查。

應在服用地高辛至少 6～8 h 後抽血，建議血藥濃度維持在 0.5～0.9 ug/L 之間。臨床上，一旦懷疑地高辛中毒的可能，應及時檢測血藥濃度。

地高辛中毒不良反應常出現於地高辛血藥濃度 > 2.0 ug/L 時，但低鉀、低鎂、心肌缺血、甲狀腺功能減退時即使血藥濃度較低也可發生中毒。

因此地高辛不良反應及中毒的診斷應根據臨床表現、用藥情況及血藥濃度綜合判斷。

洋地黃類藥物中毒的處理

1. 立即停藥

一旦懷疑洋地黃類藥物中毒，應立即停藥，即使只有臨床症狀而無血藥濃度檢測結果。

大部分洋地黃類藥物中毒引起的症狀停藥後可自行緩解。應將患者安置在備有心肺復蘇，可以立即實施電除顫的監護區域。每隔 5～15 min 左右監測一次生命體征（血壓、心率、血氧飽和度等）。

及時完善相幹實驗室檢查：血常規、血生化（包括電解質、肝腎功能）、心肌酶、血氣分析和藥物濃度測定等。

2. 注意補鉀、補鎂

糾正低鉀血症和低鎂血症，應予口服或靜脈補充鉀和鎂，尤其應將血鉀補充至 4.5～5.0 mmol/L。但存在高鉀血症、竇房阻滯、竇性停搏及高度房室傳導阻滯者禁止補鉀。

Mg2+ 和 K+ 具有協同作用，能預防和對抗洋地黃中毒引起的心律失常，因此補鉀的同時應當補鎂。緊急補鎂時可用 10% 硫酸鎂 10～20 mL 緩慢靜脈注射；一般可用 1%～2% 的硫酸鎂靜脈點滴。

3. 藥物對症

大量服藥或近期服藥者可用活性炭（首次 1 g/kg，後改為 0.5 g/kg，q 4～6 h）阻止藥物進一步吸收。活性炭可通過胃管給藥。

苯妥英鈉可與洋地黃類藥物爭奪 Na+-K+-ATP 酶，具有解毒效應，緊急情況下可採取 100～200 mg 加注射用水 20 mL 緩慢靜註；如情況不緊急，可選擇口服。

4. 處理心律失常

出現緩慢性心律失常，無症狀者在停用藥物的基礎上可密切觀察，有症狀者可給予阿托品、異丙腎上腺素，伴血流動力學障礙時可植入臨時起搏器。

出現快速心律失常時，由於電擊能誘發室顫，一般情況下不採用電復律，這是臨床上電復律為數不多的禁忌證之一。電復律僅作為最後一種治療選擇，如果有必要，使用低能量（10～20 J），並做好治療心室纖維顫動的準備。

出現室性心律失常可選用利多卡因。由於胺碘酮不僅增加地高辛的血藥濃度，且在治療快速性心律失常的同時可能引發緩慢性心律失常，故不作為洋地黃類藥物中毒所致心律失常的治療選擇。

5. 地高辛特異性抗體 Fab 片段

地高辛特異性抗體 Fab 片段廣泛地分布於組織中，將地高辛從心臟組織結合位點上置換出來。臨床應用適應證包括：

• 嚴重室性心律失常；

• 阿托品治療無效的心動過緩；

• 血鉀升高（特別是血鉀 ＞ 5.5 mmol/L）；

• 地高辛穩態血清濃度：成人 ＞ 10 ug/L，兒童 ＞ 0.5ug/L；

• 單次的攝入量：成人 ＞ 10 mg 或兒童 ＞ 4 mg；

• 聯合應用鈣通道阻滯藥和 β 受體阻滯劑；

• 心臟驟停；

• 臨床狀態差或臨床狀態迅速惡化。

Fab 的所需劑量可按兩種方式計算：

• 如果已知攝取的地高辛劑量，劑量（瓶數）＝人體攝入的地高辛總量（mg）/0.5 mg；

• 如果已知達到穩態的地高辛血藥濃度，劑量（瓶數）= 血清地高辛濃度（mg/mL）× 體重（kg）/100。