剛剛，國際高血壓學會（ISH）頒布了全球高血壓實踐指南（ISH Global Hypertension Practice Guidelines）。這一指南面向全球不同發達程度國家和地區而制定，提出了針對不發達地區的「基本標準」與針對發達地區的「最佳標準」。其要點如下：

1. 血壓定義與分類

正常血壓：＜130/85 mmHg；正常高值血壓：130-139/85-89 mmHg；1級高血壓：140-159/90-99 mmHg；2級高血壓：≥160/100 mmHg。

【簡析】包括我國指南在內的多國指南將＜120/80mmHg作為正常血壓的界值，ISH指南將此適當放寬，這是由其面向全球的出發點所決定的。新指南將高血壓分級簡化為1級與2級，棄繁就簡，對於高血壓防治基礎較薄弱的國家和地區更具可操作性。此外，新指南指出，不能根據一次血壓升高作為診斷高血壓的依據，應在1-4周內重復測量2-3次，血壓持續升高者方可診斷高血壓。若血壓≥180/110 mmHg且合併心血管病，可直接診斷高血壓。

2. 心血管病危險因素

關於同型半胱氨酸增高的臨床意義以及干預價值在國內充滿爭議。ISH全球指南既未將其納入心血管危險因素，也未對此提出干預建議。

根據高血壓患者所並存的心血管危險因素數量與靶器官損害情況，新指南將患者心血管風險水平分為低危、中危、高危三個等級（我國高血壓指南分為低危、中危、高危、很高危四個等級），這種分類方法顯然也是為了簡化風險評估方法，對於指南在不發達地區的實施提供便利。

3. 再次強調生活方式干預的基石地位

新指南進一步強調限鹽、合理飲食、健康飲品、限酒、控制體重、戒煙、規律運動、精神放松等在高血壓防治中的重要作用，明確指出健康生活方式有助於延緩高血壓的發生並發揮直接的降壓作用。新指南不推薦使用保健品以及中藥降壓，理由是缺乏充分證據證實這些療法的治療效果。

4. 降壓藥物治療

4.1 啟動藥物治療的時機

推薦2級高血壓（血壓≥160/100 mmHg）患者立即啟動降壓藥物治療；心血管高危或合併心血管病、慢性腎病、糖尿病或其他靶器官損害的1級高血壓也應立即啟動藥物治療。低危的1級高血壓患者經過3-6個月生活方式干預後血壓不能滿意控制者亦應予以藥物治療。

4.2 血壓控制目標

基本標準：血壓至少下降20/10mmHg，最好降至＜140/90 mmHg；

最佳標準：＜65歲：＜130/80 mmHg（不宜低於120/70 mmHg）

＞65歲：＜140/90 mmHg，但應根據具體情況靈活掌握控制目標。

【簡析】對於經濟不發達地區，新指南的原則是‘讓多數高血壓患者的血壓得到初步控制’，這樣就有望大幅降低高血壓的致死致殘率。對於經濟發達地區，則對高血壓患者的血壓控制目標提出了更為嚴格的要求，力爭使患者更多獲益，減少高血壓相幹性殘餘風險。對於老年患者的血壓控制目標，本指南顯然沒有採納SPRINT研究結論，未對老年患者的血壓控制目標提出更為激進的推薦建議。

4.3 降壓藥物選擇

基本標準：對於經濟不發達地區，應採取各種可及的安全的藥物將血壓控制在目標值以下。單藥治療不能達標時，應予以聯合治療，優先選擇單片復方制劑，條件不允許時可以單藥自由聯合。

最佳標準：單藥治療時可選用A（ACEI或ARB）、C（二氫吡啶類鈣拮抗劑）或D（噻嗪樣利尿劑）。單藥治療效果欠佳時按照以下4個步驟調整用藥：1）小劑量A+C；2）全劑量A+C；3）A+C+D；4）A+C+D+螺內酯。聯合用藥時優先選用單片復方制劑。

【簡析】本指南指出，理想的降壓藥物應該具備以下特征：有證據支持能夠降低致死致殘率；每日一次的長效藥物；理想的效價比；具有良好的安全性和耐受性。在最佳標準中，本指南與美英等指南保持一致，將b-受體阻滯劑剔除了一線降壓藥物之列。但指南明確指出，對於合併心衰、心絞痛、陳舊心梗、房顫、懷孕或備孕女性，仍應考慮選用b-受體阻滯劑。對於醫療資源較匱乏的地區，應遵循「降壓優先」的原則，應用各種可及的藥物控制血壓，b-受體阻滯劑當然可以選用。

5. 合併其他疾病的高血壓患者的降壓治療

合併冠心病：血壓目標值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB或b-受體阻滯劑±CCB；

合併卒中：血壓目標值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB、CCB和利尿劑；

合併心衰：血壓目標值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB、b-受體阻滯劑與鹽皮質激素拮抗劑，必要時可用CCB；

合併慢性腎病：血壓目標值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB，必要時加用CCB和利尿劑；

合併慢性阻塞性肺病：血壓目標值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB、CCB、利尿劑；

合併糖尿病：血壓目標值＜130/80mmHg。首選ACEI/ARB，必要時合用CCB或利尿劑。

【我的整體感覺】

或許前期我對此指南的期望值過高，看完之後多少有些失望。我覺得這部ISH新指南就是歐美指南的整合版，沒有多少特色。雖然本指南試圖對經濟發達地區和醫療資源匱乏地區的高血壓防治給出不同的推薦建議，但是這些建議並不具體，可操作性不強。如果讓我用一句話介紹這部指南，那就是——有條件的地區就按照歐洲指南去做，沒條件的地區盡可能去降壓就是了。

日前我曾對此指南的更新做過預測，有興趣請點擊文末「閱讀原文」。

（河北省人民醫院 郭藝芳）