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作者：黃益澄
單位：浙江省人民醫院感染病科
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
患者，女，29歲，既往體健，BMI 28.5，因「發熱伴全身肌肉酸痛6天」於2015-12-29入院。患者入院前6天出現畏寒發熱，約38℃，伴全身肌肉酸痛、乏力，無鼻塞、流涕等卡他症狀。
5天前查血常規+CRP：WBC 4.34×109/L，N 82.5%，L 0.52×109/L，CRP 1.9mg/L，考慮「上呼吸道感染」，予酚麻美敏、頭孢拉定、左氧氟沙星等治療，仍反覆發熱，並出現劇烈幹咳。2天前復查血常規+CRP：WBC 3.98×109/L，N 70.6%，L 1.0×109/L，CRP 11.0mg/L。胸片：兩肺紋理稍模糊（圖1），為進一步診治擬「感染性發熱：病毒感染？」收住入院。
圖1 胸片檢查
入院查體：P 114次/分，R 20次/分，BP 114/72mmHg，T 38.5℃。神志清，精神軟。急性病容，呼吸稍促，口唇無紫紺，皮膚鞏膜無黃染，未見皮疹出血點，淺表淋巴結未及腫大。雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可及囉音。心律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝區及雙腎區無叩痛，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。神經系統：頸軟無抵抗，記憶力、計算力、定向力無異常，病理征（-）。
患者入院後持續高熱，呼吸急促，復查血常規+CRP：WBC 2.05×109/L，L 0.66×109/L，PLT 62×109/L，CRP 68.2mg/L；ALT 29U/L，AST 116U/L，Cr 60.8μmol/L，LDH 1017U/L，CK 2749U/L；PCT 0.41ng/ml；血氣：PH 7.414，PO254.90mmHg，PCO237.3mmHg，Lac 1.2mmol/L。肺部CT：雙肺散在斑片樣、絮樣密度增高影，右側大量胸腔積液（圖2）。
圖2 肺CT檢查
患者急性起病，起病初期白細胞及炎症指標不高，淋巴細胞降低，伴有多臟器損傷（血液、肺、肌肉），首先考慮病毒性感染。患者雙肺廣泛滲出性病變，進展迅速，伴有Ⅰ型呼吸衰竭，考慮「重症肺炎」，但具體病原學不明，結合季節，需考慮流感病毒性肺炎，予完善呼吸道病毒檢測均為陰性。
追問病史，患者起病前2周內曾至菜市場購買活禽，小販宰殺時在邊上觀看，綜合迅速進展的病情，禽流感需重點排查。立即聯繫疾病預防控制中心送檢禽流感病毒核酸檢測，並予奧司他韋加量至150mg bid抗病毒，甲強龍針80mg q8h抗炎。復查CRP升高，考慮繼發細菌感染，予美羅培南針加強抗感染。12月31日，甲型H7N9禽流感病毒RNA檢測陽性，予轉定點醫院進行進一步治療。2016-01-01予氣管插管行呼吸機輔助通氣，1月4日予ECMO支持治療，2月1日撤除ECMO，3月21日痊愈出院。
甲型H7N9禽流感主要發生在冬春兩季，潛伏期1-10天，主要表現為發熱、咳嗽、肌肉酸痛、胸悶等。重症病例進展迅速，多在病程第3-7天發展成重症肺炎，伴有持續高熱和呼吸困難，常快速進展為ARDS、膿毒性休克和多臟器功能不全。少許病例可為輕症，僅表現為發熱伴上呼吸道感染症狀。
早期外周血白細胞總數一般不高或降低，重症病例可有淋巴細胞和血小板減少。生化檢查可見LDH、CK、ALT、AST升高。重症病例病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變，可合併少量胸腔積液。根據以上特點需與新型冠狀病毒肺炎等辨別，流行病學史詢問至關重要，病原學和血清學檢測有助於辨別。
治療上應盡早啟動經驗性抗病毒、抗休克、器官功能支持、糾正低氧血症、維持水電解質酸堿平衡、防治MODS以及加強營養支持等綜合措施。目前糖皮質激素治療重症肺炎循證醫學證據不足，不應常規使用。
參考文獻：
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