假奶粉致「大頭娃娃」悲劇再現，牛奶蛋白過敏如何正確治療？

5 月 13 日，「郴州大頭娃娃」登上微博熱搜並引發輿論熱議，湖南郴州多名嬰幼兒因食用了「假奶粉」，導致成為「大頭娃娃」。

據了解，這些幼兒均為牛奶過敏，醫囑建議家長購買氨基優酪乳粉給孩子使用，一母嬰店將蛋白固體飲料冒充嬰幼兒奶粉進行銷售欺騙消費者，從而導致了這場悲劇。

圖片來源：微博截圖 @緊急呼叫

牛奶蛋白過敏（cow’s milk protein allergy，CMPA）是指由牛奶蛋白引起的異常或過強的免疫反應，是嬰兒期食物過敏反應最為常見的一種，純母乳餵養的嬰兒也可能發生牛奶蛋白過敏，患病率為 2%～3%，常見於嬰兒及 3 歲以下的兒童。

那麼，導致牛奶蛋白過敏的原因有哪些？該怎麼診斷、治療及預防？牛奶過敏的嬰幼兒該選擇怎樣的奶粉？

導致 CMPA 的主要原因

牛奶蛋白過敏發病原因龐雜，主要有：

（1）嬰幼兒腸道屏障發育的不成熟和免疫系統發育的不完全。

（2）腸道環境對食物過敏的形成起重要作用。

（3）牛奶蛋白的高抗原性。

（4）室內煙草煙霧暴露。

（5）遺傳因素。

常見的臨床表現

CMPA 分成速發和遲發反應兩型。在接觸過敏原後數分鐘至 2 h 內發生的稱速發反應，多為 IgＥ介導；而 48 h 甚至 1 周後才出現的稱遲發反應，多為非 IgＥ介導。CMPA 的症狀和體征可累及多個系統，主要涉及皮膚、胃腸和呼吸道。症狀和體征同時累及兩個系統的，應高度懷疑 CMPA 。

各系統常見的的症狀和體征如下：

1. 消化系統

嬰幼兒：吞咽困難；頻繁反流；腸絞痛、腹痛；嘔吐；厭食、拒食、腹瀉 ± 腸蛋白或血液丟失；便秘 ± 肛周皮疹；生長緩慢 ；便潛血陽性；缺鐵性貧血

兒童：吞咽困難；挑食；反流；消化不良；惡心、嘔吐；厭食、食量小；腹瀉±腸蛋白或血液丟失；便秘；腹痛；便潛血陽性

速發反應（接觸牛奶蛋白 2 h 內出現症狀）：嘔吐

2.呼吸系統

嬰幼兒及兒童：流涕、喘息、與感染不相幹的慢性咳嗽

速發反應（接觸牛奶蛋白 2 h 內出現症狀）：氣喘和喘憋、呼吸困難

3.皮膚系統

嬰幼兒及兒童：與感染、藥物和其他原因不相幹的蕁麻疹；濕疹；唇或眼瞼部的血管神經性水腫

速發反應（接觸牛奶蛋白 2 h 內出現症狀）：蕁麻疹；血管神經性水腫

4.全身

嬰幼兒：急性全身過敏症；嚴重代謝酸中毒、嘔吐和腹瀉等休克樣症狀（食物蛋白介導的小腸結腸炎綜合征）

兒童：急性全身過敏症

速發反應（接觸牛奶蛋白 2 h 內出現症狀）：急性全身過敏症；食物蛋白介導的小腸結腸炎綜合征

診斷

詢問過敏病史仍是診斷 CMPA 的基礎。

其次是牛奶蛋白來源及攝取的量，如果過敏嬰幼兒是純母乳餵養，則牛奶蛋白主要來自母親飲食，經母乳影響患兒（臨床過敏風險低）；如果嬰幼兒是配方奶餵養或混合餵養，則牛奶蛋白被直接餵養給患兒，這是最常見的情況，特別是在沒有遵守 WHO 準則堅持純母乳餵養 6 個月的情況下。

第三是過敏症狀，包括 ：

• 首次發病年齡，不同年齡對食物過敏源的易感性是不同的，比如 1 歲以內嬰兒如果發生食物過敏，則傾向於 CMPA 的發生率更高；

• 攝入後出現症狀的時間，IgE 介導的 CMPA 通常在數分鐘內出現症狀，但也可長達 2 小時，非 IgE 介導的 CMPA通常≥ 2 小時或甚至數天後才出現症狀 ；

• 持續時間、嚴重程度和復發頻率；

• 反覆暴露的再現性，類似於食物激發試驗，如果接觸牛奶蛋白後症狀出現，回避後症狀消失，再次接觸症狀又出現，則很可能是 CMPA。

2017 年英國牽頭髮布的《國際 MAP 指南（international MAP Milk Allergy in Primary Care guideline）》介紹了輕中度非 IgE 介導 CMPA 的診斷及管理：

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實驗室檢查是 IgE 介導 CMPA 的輔助診斷方法，如果臨床病史提示為 IgE 介導的 CMPA，則推薦進一步實驗室檢查，皮膚點刺試驗（SPT）或血清特異性 IgE 抗體（sIgE）測定。需要注意的是，SPT或 sIgE 陽性只能顯示對食物過敏原敏感，有助於確定 IgE 介導的食物過敏原，但不能作為確診過敏的依據。SPT 陰性可基本排除 IgE 介導的 CMPA ；陽性則需排除假陽性以及致敏狀態。

當病史和過敏測試結果不足以支持確診 CMPA 時，需進行食物激發試驗。食物激發試驗必須在具有相幹培訓和技能的醫療機構中，在嚴密監測下進行。

CMPA 的最終診斷依據臨床病史和臨床醫師的判斷，SPT 和 sIgE 測定有助於對 IgE 介導 CMPA 的診斷，但對非 IgE 介導的 CMPA 不具診斷價值。

治療

1. 急性過敏反應的治療

若患兒過敏症狀較輕，可單用速效抗組胺藥，嚴重時立即肌肉注射腎上腺素迅速控制症狀，皮下注射或吸入腎上腺素達不到最佳治療水平。有支氣管哮喘發作時需要吸入 β2 受體激動劑，並將患者立即送入醫院，同時給予吸氧和靜脈輸液支持。建議對有呼吸道症狀的患者應在醫院至少密切監測 8 h。對於有低血壓或意識喪失的患者，至少應監測 24 h。並建議口服潑尼松每天 1～2 mg/kg，共 3 天，預防晚期反應。

2. 回避飲食

CMPA 在母乳餵養的嬰兒中較少發生，因此應該鼓勵母乳餵養。對單一母乳餵養的嬰兒，當出現明確的牛奶蛋白過敏症狀時，母親才應嚴格回避含牛奶蛋白的食物。對於牛奶配方奶粉餵養的嬰兒應該回避飲食，避免牛奶成分的攝入。

目前存在多種牛奶配方奶粉的替代品，包括：氨基酸配方奶粉（amino acid formula，AAF）、部分水解配方奶粉（partially hydrolyzed formula，pHF）、深度水解配方奶粉 （extensively hydrolyzed formula，eHF）（酪蛋白 eHF 和乳清蛋白 eHF）、部分水解大米粉或深度水解大米粉、大豆和大豆水解配方粉、其他哺乳動物奶粉（例如羊奶、馬奶、駱駝奶）。CMPA 治療排除飲食首選深度水解配方奶粉 （extensively hydrolyzed formula，eHF）（酪蛋白 eHF 和乳清蛋白 eHF）。

2010 年 WAO 《CMPA 診斷和理論依據》推薦：eHF 適合絕大多數輕中度 CMPA 患兒使用，90%以上的輕中度 CMPA 患兒使用 eHF 能夠明顯改善過敏症狀。

2012年ESPGHAN《嬰幼兒和兒童 CMPA 的診斷方法和治療原則》推薦：首選 eHF 治療大多數輕中度CMPA患兒：

• 確診 CMPA 患兒應回避牛奶蛋白，使用治療配方餵養至少 6 個月或到 9~12 月齡；

• 90%以上患兒使用eHF明顯改善過敏症狀；

• < 10 % 的患兒 eHF 不能緩解症狀，選 AAF；

• 有腸炎/腹瀉症狀的 CMPA 患兒應首選無乳糖 eHF。

2013 年中華醫學會《中國嬰幼兒 CMPA 診治循證建議》推薦：eHF顯著降低抗原性，適用於大多數輕中度CMPA患兒，僅有 <10% 的患兒不耐受

2017 年中華醫學會《食物過敏相幹消化道疾病診斷與管理專家共識》推薦：

• 食物蛋白誘導的腸病：CMPA 患兒可給予 eHF 或 AAF（重度）餵養 6 個月或至 9~12 月齡；

• 食物蛋白誘導的直腸結腸炎：給予 eHF 或 AAF（重度）餵養 6 個月或至 9~12 月齡。

WAO、ESPGHAN 關於 CMPA 的其他配方建議：

① 部分水解配方（PHF）可能仍含有免疫反應性表位，不適合治療 CMPA；

② 由於 > 90% 的 CMPA 嬰幼兒存在交叉過敏，因此不建議使用羊奶配方；

③ 由於 30 %~ 50% 的 CMPA 嬰幼兒發生與大豆的交叉過敏，因此不建議使用大豆配方。

3. 口服免疫治療

免疫療法在牛奶過敏患兒治療中的應用逐漸增多，口服免疫治療（OIT）是將未處理或經處理的某種食物給予食物過敏患者，從小劑量開始，經過一個階段的治療使患者達到對該種食物脫敏或免疫耐受目的的治療方法。

目前關於此療法研究較多。研究顯示 OIT 對於嚴重的 IgE 介導的牛奶過敏可以有效脫敏，大多數參與試驗的患兒能逐步增加對牛奶蛋白的耐受，但同時也需注意可能誘發某種嚴重過敏反應的危險性，與嚴格避免攝入治療方法比較，OIT 確實存在一定的醫療風險。

4. 益生菌

益生菌在腸道中的作用：

• 水解多肽類物質將潛在的抗原轉化成非抗原性多肽；

• 降低腸道通透性，減少抗原從腸道進入體循環；

• 刺激腸道 lgA 的產生；

• 調節腸道免疫反應，刺激腸道黏膜的分化和生長

益生菌的添加有助於腸道菌群平衡，提高排除飲食的效果，但是需要注意的是，市面上的益生菌中可能含有牛奶或雞蛋等過敏原成分。

總結：

CMPA 的治療上首選 eHF 排除飲食；嚴重牛奶蛋白過敏嬰兒建議應用 AAF。其他動物如羊奶、馬奶等與牛奶存在較高的交叉過敏原，所以不用於治療 CMPA。

口服免疫耐受需要進一步的研究驗證其安全性和有效性。

益生菌的添加有助於提高排除飲食的效果，加速免疫耐受的形成。

預防

1. 母乳餵養

單純母乳餵養或混合餵養的嬰幼兒也可能發生牛奶蛋白過敏，其原因可能是母親在哺乳期攝入食物，食物的活性片斷可以通過母親的乳汁分泌使乳兒攝入，從而出現免疫反應。

與純母乳餵養的患兒相比，混合餵養、人工餵養的患兒所占比例明顯增高，提示出生後單純母乳餵養 4～6 個月的嬰兒，可降低牛奶過敏的發生風險。母乳能促進嬰兒免疫系統發育，保護消化道黏膜屏障。

母乳餵養是誘導嬰兒口服免疫耐受的最佳方式，普通牛奶配方蛋白的特征可能會增加致敏的風險。同時就哺乳期嬰幼兒的營養而言，母乳餵養是金標準，提倡生後母乳餵養至少要持續 4 個月。一旦母乳餵養的嬰幼兒確診為牛奶過敏後，主要是通過回避變應原進行治療。

2. 針對兒童的預防

世界衛生組織推薦嬰兒出生後 6 個月內純母乳餵養，出生 4～6 個月應避免接觸固體食物以預防過敏性疾病。但有研究發現，4～6 個月添加固體食物對過敏具有保護作用，認為 4～6 個月時期是生命早期建立口服耐受的關鍵時期，關鍵窗口期添加輔食的同時，繼續母乳餵養、添加益生菌都有利於耐受的形成。高危嬰兒生後 6 個月內給予適度水解蛋白配方餵養對預防嬰兒特應性皮炎具有一定的效果。適度水解蛋白配方粉對高風險的兒童均有可能起到相同的預防作用。

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編輯 | 十一

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題圖 | 站酷海洛

參考文獻（上下滑動查看）

[1] 崔玉濤.兒童牛奶蛋白過敏的診斷方法和治療原則——歐洲兒科胃腸、肝病及營養學會胃腸專業委員會應用指南[J].中國兒童保健雜誌,2013,21(02):220-222.

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[3] 薑麗靜,仰曙芬.嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治的研究進展[J].中國兒童保健雜誌,2018,26(09):973-976.

[3] 陳同辛.嬰幼兒牛奶蛋白過敏國內外指南解讀——更好地識別、診斷和治療[J].臨床兒科雜誌,2018,36(10):805-809.

[4]格桑花.腹瀉、喘息、皮疹，這個病因不可忽視.兒科時間.https://mp.weixin.qq.com/s/35M-K4GOSkRqtJUKHFaL5g

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