青年男性無劇烈運動和外傷，為何突然癱瘓？

診斷過程中切勿想當然，多會診總是不會錯的。

本文來源：最後一支多巴胺

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深夜，我剛完成工作處理完一批病人，正準備為自己饑餓的身體補充一點能量。

趙大膽就用輪椅推著一位年輕人走到了診室門口：「這個小夥突然雙下肢乏力，先給他看看吧？」。

疲憊的我望著這位深夜被送進醫院的年輕人，而一臉茫然的他此刻還沒有意識到問題的嚴重性。

當然，此刻我同樣也只是認為這最大可能只是各種原因導致的低鉀血症。

「抬抬腿，看一看能不能動？」一開始的時候我輕視了他的病情。

之所以會輕視，正是因為自己的無知或者疏忽。

雖然這位年僅20歲穿著紅色T恤和短褲的年輕人並沒有多少痛苦的表情，但是從他的眼神中我能感受到些許恐慌和不安。

「根本動不了，還有一些麻木。」

站在一邊的患者母親說：「會不會和受涼有關？」。

原來患者在三天前曾出現過咳嗽發熱，並且已於校醫務室輸液治療，當天上午9點鐘左右開始主訴下肢乏力麻木，但尚且能夠行動。直到晚餐過後，患者雙下肢乏力的症狀逐漸明顯，發展到難以動彈。

父母從外地趕到宿舍後才在午夜時分將其送往醫院，母親不停的嘮叨：「宿舍冷氣機開太低，肯定是受涼了！」。

在初步了解了情況之後，而我此時有三種可能浮現在了我的腦海之中：各種原因導致的低鉀血症、格林巴利綜合征、某些脊髓疾病。其中最大可能就是各種原因引起的低鉀血症，因為常見多發，再次便是格利巴利綜合征，最後才是脊髓疾病。

事情的真相永遠沒有那麼簡單，病人自己提供的病史永遠需要醫生去甄別。

「先放進搶救室，監測生命體征。」如果真的是低鉀血症導致的肌無力，那麼也有可能會導致心律失常。

將患者搬運到病床上後，我再次進行了仔細的體格檢查，發現除了雙下肢肌力只有1級、淺感覺減退之外，包括腦膜刺激征、巴氏征等病理征在內的其餘體格檢查完全正常。

那麼肌力1級是什麼樣的概念呢？簡單的說就是肌肉只能收縮，絲毫不能動彈，更加不用說抬起或者行走。

對於一位年輕20歲的年輕人來說，讓人感到可怕的不僅是死亡，癱瘓同樣會讓人終生不安。

「最近有過明顯的腹瀉、出汗或者進食比較少嗎？」我首先要排除的便是低鉀血症，因為嚴重的低價血症除了會讓患者感到無力之外，還會致死。

鉀離子是細胞內液中最主要的陽性離子，它的正常範圍在3.5-5.5mmol/l之間，如果低於3.5mmol/l，便稱之為低鉀血症。

能夠導致低鉀血症的原因有很多，常見的有：腹瀉、嘔吐、出汗、腹膜透析等原因導致的排泄過多；吞咽困難、禁食等原因導致的攝入過少；長期使用排鉀利尿劑；過量使用胰島素；堿中毒和低鉀性周期性麻痹是鉀離子的內移等等。

低鉀血症的臨床表現根據血清鉀離子的水平不同而不同，一般當血清鉀離子低於3.0mmol/l時就會出現肢體的乏力，一般由雙下肢開始，逐漸蔓延到雙上肢，雙側對稱。

當血清鉀離子濃度低於2.5mmol/l時患者不僅有可能出現癱瘓、呼吸機麻痹、神志淡漠，還有可能出現惡性心律失常，甚至在短時間內死亡。

「不同的疾病在不同患者身上可能會有不同的表現，相似的臨床症狀在不同的患者身上也可能是不同的疾病！」這個看似淺顯的道理卻是我和趙大膽在許許多多血與淚的經驗教訓中總結出來的。

比如當天搶救室裡便有一位大叔，他因為胸悶心悸30分鐘被工友送進醫院，查體除了心律不齊之外，包括肌力、肌張力、病理征在內的檢查完全正常。

很快，這位大叔便出現了室速！經過積極的搶救後，患者轉危為安，而導致患者出現惡性心律失常的根本原因正是數值僅為1.5mmo/l的低鉀血症。

事實上患者在不適前已經延續在工地工作七個小時之久，而大量體液的丟失導致了嚴重的低鉀血症。

奇怪的是，雖然血清鉀離子濃度僅為1.5mmo/l，但是患者的肌力卻幾乎完全正常！

而這位雙下肢肌力僅有1級的年輕人血清鉀離子濃度卻在正常範圍之內，4.1mmo/l！

為了避免因為實驗誤差而導致的錯誤，我又特意查看了患者的動脈血氣檢查，而動脈血氣檢查中的鉀離子濃度同樣在正常範圍之內。

也就是說，導致患者雙下肢無力麻木的原因並不是低鉀血症。

「他呼吸平穩，又沒有甲狀腺疾病病史，更加不可能是堿中毒和低鉀性周期性麻痹。」趙大膽的話並沒有錯。

遇到診斷不明的疾病，一定要想到中毒的可能，這是急診科醫生永遠需要謹記的條例。

「最近有沒有吃過什麼特別的東西，飯菜、飲酒、保健品之類的？」可惜患者依舊給出了否定的答案。

「最近半個月之內有沒有過感冒發熱、拉肚子的情況？」格林巴黎綜合征也是必須要排除在內的疾病之一。

「最近幾天有過低熱，算不算？」患者三天前曾因咳嗽、低熱在校醫務室進行過診治。

患者的母親則再一次強調：「他們宿舍的冷氣機開的很低，會不會是和受涼有關？」。

「這個關係可能不大，但是有一個叫做格林巴利綜合征的疾病必須要排除。」我再次向患者和家屬說明有那些疾病可能會出現這種情況。

格利巴利綜合征有著一個非常拗口的名字，它的全稱是：急性炎症性脫髓鞘性多發性神經根神經病。

事實上這是一種多因素誘發的以周圍神經和神經根脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞和巨噬細胞的炎性反應為特點的自身免疫性疾病。

從臨床上來看，在這種急性起病的疾病中，大多數病人在發病前的一周到一個月之內有過呼吸道感染、胃腸道感染或者疫苗接種。

而這種疾病也會讓患者出現從遠端到近端、從下到上的對稱性、進行性、遲緩性的肢體運動障礙！

如果患者症狀典型的話，還會出現一系列的感覺障礙，比如：肢體遠端的手套或者襪套樣感覺，甚至會出現克氏征和頸強直。

那麼，這位突然起病、雙下肢肌力只有1級、血鉀正常、有過呼吸道感染病史的年輕人，會是格利巴利綜合征嗎？

「目前高度懷疑格利巴利綜合征，但是不能確診，還需要進一步檢查。」因為考慮到患者的病情比較龐雜，所以我建議患者住院進一步治療。

對於格利巴利綜合征的診斷，除了病史和症狀之外，還需要明確是否有腦脊液蛋白細胞分離現象、神經傳導速度延長、波幅下降等情況。

而這些檢查則不太可能短時間內在急診搶救室完成，一般都是神經內科醫生在病房裡完成的工作。

很快我便把專科醫生喊進了搶救室進行會診：「要不，把他收進病房吧？」。

在聽取了患者的病史和再一次體格檢查後，會診醫生提出了自己的意見：「先把腰椎和胸椎CT做了，如果沒有其它情況在收進病房吧？」。

聽完他的話後我內心有著自己的意見：「這種可能性大嗎？」。

「可是他根本沒有任何外傷史，甚至沒有劇烈運動的情況，有必要再急診做這個檢查嗎？」雖然我也曾考慮到某些急性脊髓的問題，但我卻認為這種可能性並不大。

「你仔細想想，最近有過外傷或者劇烈運動嗎？」當著會診醫生的面，我再一次反覆詢問了患者的病史。

患者仔細的想了想，依舊沒有回憶起有過外傷或者劇烈運動的情況。

「最近一直在期末考試，所以我基本上都是在圖書館自習。」患者很明確的給出了肯定的答復。

但是，會診醫生堅持要求先完善胸腰椎CT。

「就算你要考慮格利巴利綜合征，也必須要排除其它能夠導致軟癱的疾病，比如急性脊髓炎等，而且因為急診所有的檢查基本上都是正常的，所以我才要求去做胸腰椎CT檢查。」神經內科醫生突然露出了詭異的笑容。

那麼，導致這位年輕人在短時間內突然癱瘓的疾病到底是什麼呢？

前來會診的專科醫生，是一位40歲的老男人。

他一邊玩弄著自己的叩診錘一邊侃侃而談：「這個人的病史特點是：1. 青年男性，既往沒有任何特殊病史。2. 以進行性腰部以下麻木乏力1天入院。3. 起病急、進展快，近期有呼吸道感染症狀。4. 現在體格檢查有腰部束帶感、小便障礙、臍平面以下深淺感覺均出現障礙，腱反射正常，雙側病理征陽性。5. 檢查結果：血常規、電解質、血氣分析、腎功能均正常。所以，目前低鉀血症肯定不考慮。至於格林巴利綜合征，雖然也有對稱性遲緩性癱瘓，但是一般會有四肢末端手套襪套樣痛覺感覺減退，而且會有腱反射消失或者減退。所以，這個年輕人雖然是格林巴利綜合征不能排除，但是我個人覺得可能性比較小，所以還是先排除一下脊髓的問題吧。」

「你的意思是說，要排除脊髓出血、脊柱結核、脊柱轉移性腫瘤這些疾病？可是患者才20歲，有可能嗎？」雖然他說的很有道理，但我總覺得有些不甘，我總覺得格林巴利綜合征的可能性最大。

趙大膽好奇的對他說：「這麼年輕要是以後不能動了，該怎麼辦？反正格林巴利不能完全排除，你就趕快把他收住院吧？」

「好歹把CT做了再說，萬一要是外科的病呢？」這個老男人總會一副不慍不火的模樣。

急診和病房永遠都有著這樣的矛盾：急診醫生在患者生命體征平穩後能夠盡快住院，病房醫生希望患者在急診便能夠得到控制病情和明確診斷。

甚至有時候，急診醫生和病房醫生會因為收治病人的問題而面紅耳赤。

但是，事實證明這個老男人是正確的！

因為這位年僅20歲沒有任何外傷、沒有腰背痛症狀的年輕人身上果然另有玄機，胸椎CT提示著：T7-10椎體節段脊髓內占位伴出血可能，建議進一步增強檢查。

我和這個老男人趴在電腦前仔細研究著小夥子的片子，趙大膽站在身後驚呼道：「這麼年輕，就可能是腫瘤嗎？」。

此時，我想當然認為的格林巴利綜合征已經可以排除了，因為患者的胸椎明顯存在著不一般的問題，最起碼這種問題在急診內科是少見的。

凌晨時分，外科醫生陸陸續續被我請進了急診。

前來會診的外科醫生很快便給出了建設性的意見：「考慮患者發病急，進展快，雙下肢肌力快速下降，脊髓檢查不能排除占位、出血的可能，建議急診下行全麻胸椎病損切除術。」

患者安靜的躺在病床上，沒有任何反應，或許這位年輕人已經被突來的疾病嚇懵了。

他的父母進展的不斷追問外科醫生：「怎麼會這樣呢？昨天還好好的，今天就要急診手術？會不會有什麼風險？」。

每一個正常人的都可以理解患者父母的心情，畢竟在他們的眼中，年輕20歲的孩子昨天還能夠行動自如，而現在不僅突然癱瘓在床，而且醫生還拿著病重通知單告訴他們：現在要急診手術！

不幸的是，這位昨天還在圖書館裡學習的年輕人即將面臨讓每一個人都會焦慮不安的全麻手術。

幸運的是，在神經外科醫生的溝通下，父母終於同意了急診手術的建議。

很快這位年輕人便躺在了手術臺上，並且完成了胸椎弓根釘固定+椎板減壓+椎管內病變切除術」。

幾天後的深夜，我再次翻看這位患者的病歷資料，終於發現了導致患者突然癱瘓的根本原因：術後病理提示海綿狀血管瘤！

病例討論

脊柱海綿狀血管瘤是脊柱血管瘤中最常見的一種，它的本質是血管畸形，根據組織學分型，還有其它兩類：毛細血管性血管瘤、靜脈性血管瘤。根據它的部位分型，又可以分為硬膜外血管瘤、硬膜內血管瘤和椎體血管瘤。脊柱血管瘤要占到全部血管瘤的14%左右，多見於胸椎。

事實上，海綿狀血管瘤可以發生在整個中樞神經系統，也可以但是或者同時出現在脊柱、骨盆、肝臟等器官中。

這位20歲的年輕患者在手術後又經過了幾個月的康復治療，雖然幾經波折，但最終痊愈出院。

對於醫務人員來說通過這個病例我們也應該吸取教訓：

1. 對於突然肌無力的患者，除了低鉀血症、格林巴利氏綜合征、中毒等常見原因之外，還應想到急性脊髓炎、脊柱血管瘤等脊柱相幹性疾病的可能。

2. 診斷過程中切記想當然的天真，多會診總是不會錯的。

而對於普通大眾來說，也應該了解到：如果突然出現雙側肢體的麻木、乏力，特別是首次發作，沒有甲亢病史、沒有中毒、沒有外傷、沒有劇烈嘔吐腹瀉，一定要考慮到脊柱疾病的可能。

當然如果你的醫生沒有考慮到這一點：你也可以提醒他！

最後一支多巴胺：急診執業醫師，遇見許多人，碰見許多事。

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