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編者按
隨著我國老齡人口的增多，老年糖尿病患者人數亦不斷攀升。老年糖尿病患者千人千面多樣性的表現，對臨床醫生提出了很大的挑戰。中國老年醫學學會老年內分泌代謝分會主編的《中國老年2型糖尿病診療措施的專家共識（2018年版）》為老年糖尿病的綜合管理提出了指導性建議。2020年7月4～5日，在第六屆老年骨質疏松與糖尿病新進展交流大會上，田慧教授深度解析老年糖尿病患者的綜合管理。現小編整理其精華，以饗讀者。
形勢嚴格：老年糖尿病患者基數大、增速快、危害大
近40年我國糖尿病患病情況調查結果顯示，2017年2.4億老齡人口（≥60歲）中糖尿病5016萬，預計2019年2.54億老齡人口（≥60歲）中糖尿病患者達7616萬。約60%老年人存在糖代謝異常，40%~70%老年人存在高血壓病，30%~50%老年人存在血脂雜亂。30%~40%老年人同時存在糖代謝雜亂、高血壓、向心性肥胖、高甘油三酯血症（代謝綜合征）。中國3B研究顯表明高血糖、高血壓和血脂雜亂三者並存將使心腦血管死亡風險增加3倍。
老年糖尿病人群中，約30%在進入老年前患糖尿病，約70%為進入老年後新發糖尿病。老年前發病者總體動脈粥樣硬化程度重於老年後發病者，心臟腎臟損害、心血管死亡風險高於老年後發病者；糖尿病視網膜病變風險明顯高於老年後發病者。歷次全國糖尿病調查的數據均顯示糖尿病患者的知曉率、治療率和達標率均低於50%，這是導致糖尿病並發症頻發且預後不良的主要原因之一。所幸，老年糖尿病患者人群中大部分可以通過「四早」（早預防、早診斷、早治療、早達標）實現優化管理。
面面俱到：老年糖尿病的綜合評估一樣都不能少
進入老年後的退行性改變，包括生活方式改變、生活環境改變、運動能力改變、思維方式改變、自理能力改變等，會使個體差異很大。《中國老年2型糖尿病診療措施的專家共識》推薦對每一位老年患者進行綜合評估，根據患者實際情況，綜合分析後制定個性化的治療方案和控制目標。具體如下：
從代謝角度，應充分評估：
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血糖水平：空腹血糖≥5.6mmol/L為異常（IFG），≥7.0mmol/L為糖尿病；標準（75g無水）葡萄糖或（100g）饅頭餐負荷後≥7.8mmol/L為糖耐量低減（IGT），≥11.1mmol/L為糖尿病；隨機血糖≥11.1mmol/L為糖尿病嫌疑，需復查；
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血壓（晨起、上午、下午、晚間）：正常（非診室血壓）<130/85mmHg；
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血脂四項（以檢測實驗室正常值為準）：總膽固醇（TCh），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，糖尿病患者>2.6mmol/L伴存動脈硬化就需要管理），甘油三酯（TG）；
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血尿酸（Ua）：≥420μmol/L為高尿酸血症（不分性別）；
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腰圍：男性≥90cm、女性≥85cm為腹型肥胖；
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血同型半胱氨酸：高於實驗室檢測正常值為高同型半胱氨酸血症；
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體質量指數（kg/㎡）：≥24kg/㎡為超重，≥28kg/㎡為肥胖。
從糖尿病慢性並發症角度，應充分評估：
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外周動脈粥樣硬化性病變檢查：足背動脈觸診，頸動脈或下肢動脈超聲；
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糖尿病腎病檢查：尿常規、尿微量白蛋白/肌酐比值（mg/g）測定；
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糖尿病視網膜病變：眼科專科檢查；
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糖尿病外周神經病變：足部皮膚溫度、觸覺、128Hz音叉及10g尼龍絲檢測；
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糖尿病植物神經病變：心率變異性檢測，胃腸功能評估，排尿功能問詢（必要時做進一步檢查）；
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糖尿病足：觀察足部外觀變化，是否合併感染、潰爛等；
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糖尿病牙齦病變：觀察牙齦和牙齒形態改變，必要時口腔專科就診；
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老年糖尿病相幹皮膚損害：濕疹，足（甲）癬，乾燥性皮炎，神經性皮炎。
從臟器功能角度，應充分評估：
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心臟功能：脈率、心電圖篩查，必要時冠脈CTA；
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呼吸功能：簡易肺部聽診，必要時肺功能、肺部CT檢測；
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腎臟功能：血肌酐、尿素測定，計算eGFR，了解有無除糖尿病以外的腎損害；
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中樞神經功能：智能（記憶力、計算力、識別反應能力，簡易MMSE量表）評估，缺血性腦病（腦MRI、MRA成像）；
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神經心理評估：神經心理（MoCA量表）、精神狀態（老年憂鬱量表）；
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骨質疏松症排查：雙能X線骨密度（腰、髖關節）；
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營養狀態評估：形體測量（體重/身高，腰圍），代謝指標；
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老年行為功能：聽力、視力（粗評或專科檢查），運動平衡能力（握力器、3米折返走）。
量身定制：選擇降糖藥兼顧2型糖尿病狀態及血糖控制水平
老年糖尿病人群中優質患者不在少數，關註起點、平衡靶點、全程管理有助於改善老年糖尿病患者的生存質量。糖尿病經典「五架馬車」仍是重要指導方針，重視患者教育提高自我管理、血糖監測水平、學會吃「糖尿病飯（根據患者糖脂蛋白代謝譜選擇合適的食物品種和量、適當定量分餐、進食順序先湯菜後主食、控制進食速度）」、制定有益於改善血糖又能增強體質的運動計劃是糖尿病的基礎治療，有效、合適的降糖藥物是重要的支持治療。在新型降糖藥物層出不窮、經典老藥持續發光的形勢下，降糖藥物的選擇仍要回歸2型糖尿病的發展階段，兼顧血糖控制水平和影響因素。
在眾多高水平臨床研究、國際指南的基礎上，結合我國老年糖尿病患者的特點，《中國老年2型糖尿病診療措施的專家共識》推薦老年２型糖尿病降糖藥物治療路徑如下：
圖1 老年２型糖尿病降糖藥物治療路徑
老年糖尿病患者個體差異較大，可謂千人千面。臨床應用降糖藥時，有諸多注意事項：
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在HbA1c<7.5%時，首先選用低血糖風險小的降糖藥單用或聯合應用；除國際通常推薦的二甲雙胍之外，根據我國老年糖尿病患者的飲食習慣和血糖變化特點，糖苷酶抑制劑和二肽基酶4-抑制劑也可以作為不適合二甲雙胍治療的老年糖尿病患者首選的降糖藥物。
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在啟用胰島素促分泌劑或胰島素時，需先進行防治低血糖的知識宣教，保證飲食量、運動量和胰島素用量三點的平衡。
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對胰島素分泌不足的老年患者，需及時啟用胰島素治療，有條件先選用基礎胰島素，後選用預混胰島素。提倡聯合口服降糖藥彌補胰島素制劑不能覆蓋的時段，以減少胰島素用量，降低低血糖發生風險。
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初診HbA1c>9.5%且存在高血糖毒性時，需採用每日3~4次胰島素注射甚至持續胰島素泵皮下注射的強化血糖管理措施。待糾正糖毒性、改善胰島β細胞功能後可減少胰島素注射次數甚至停用胰島素。不建議多次胰島素注射模式用於老年糖尿病患者的日常治療。
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制定藥物治療方案後，督促實施，根據血糖監測情況，定期調整。
多措並舉：優化老年糖尿病綜合管理，保臟器功能、避長/短期並發症
隨著對糖尿病的認識逐漸深入，糖尿病治療策略已經從以降糖為中心轉化為綜合控制多項代謝危險因素以改善預後。老年糖尿病患者的綜合管理重在預防心血管病變、缺血性腦梗死、糖尿病腎病和腎功能不全、下肢動脈閉塞、糖尿病外周神經病變、糖尿病足、糖尿病視網膜病變和失明、老年骨質疏松與關節病變等。保護重要臟器的功能始於三高——高血壓、高血脂、高尿酸的控制，下表列出了不同條件下老年2型糖尿病患者多項代謝異常的控制標準。
表1 老年2型糖尿病患者多項代謝異常的控制標準
結語
關口前移從改變理念開始，老年糖尿病防治要「四早」。老年糖尿病患者個體差異大，應綜合評估、個體化定標，力爭最優治療方案實現最大獲益。臨床實踐中重視基礎治療，保護患者胰島功能；藥物治療不應困於年齡，而是根據患者糖代謝和血糖水平、關註臟器功能保護和藥物代謝及相互影響，選擇有效、有益、便利的降糖藥治療模式。同時，綜合控制各項心血管相幹代謝異常，最大程度延緩糖尿病相幹並發症，還老年「糖友」晚年健康幸福！
參考文獻： 1.《中國老年2型糖尿病診療措施的專家共識》中華內科雜誌 2018, 57(9):626-641. 2. BMJ 2020;369:m997.http://www.chyxx.com/industry/202004/854512.html 3. EASD2019, Oral Presentation # S20 4. Chetan S et al. Clinical Interventions in Aging 2013:8 419–430. 5. Davies MJ,et al. Diabetologia. 2018 Oct 5. doi: 10.1007/s00125-018-4729-5.
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（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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