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您是否在門診常常遇到大量的頭暈或眩暈患者，影像學檢查發現各種頸椎退行性變或者血管改變時，被診斷為「頸椎病」「椎基底動脈供血不足」或「頸性眩暈」？
的確，伴頸部疼痛不適的頭暈或眩暈始終是神經科、骨科、耳科、全科及康復科的挑戰，也是不同學科間最容易產生分歧的臨床情況。那麼到底有沒有「頸性眩暈」這個病呢？這些檢查能否用來診斷「頸性眩暈」呢？
「頸性頭暈/眩暈概念的由來」
所謂頸性眩暈，顧名思義指的是頸部問題導致的眩暈發作，頸性眩暈的概念，最早於 1955 年由 Ryan 和 Cope提出。而對頸性眩暈機制的假說，最早可追溯至 1926 年由Barre 和 Lieou 提出的交感神經刺激假說。
然而由於頸性眩暈一直缺乏特異性的症狀體征，明確的診斷標準及特異性的輔助檢查結果[1]，自提出之日起，頸性眩暈就一直站在爭議的風口浪尖。
目前對於頸源性頭暈發病機制的假說主要包括四種，分別是：交感神經功能障礙（Barre-Lieou 綜合征）、旋轉性椎動脈閉塞綜合征（Bow hunter 綜合征）、本體感覺傳入障礙和偏頭痛相幹的頸性頭暈/眩暈。
在接下來的內容中，我們先和大家一起來詳細了解一下這四種假說。
「頸性頭暈/眩暈的發病機制」
1. 交感神經功能障礙假說（Barre-Lieou 綜合征）
1926 年，Barre 和 Lieou 提出頸椎退行性變刺激了包繞在椎動脈的交感神經叢，引起血管反射性收縮，腦血流量下降，致眩暈、耳鳴、頭痛、視物模糊、瞳孔擴大以及惡心嘔吐等一系列的症狀體征，並將其命名為 Barre-Lieou 綜合征[2]。
然而，早在上世紀七八十年代，就有大量研究證明，在血壓正常情況下，刺激交感神經叢並不會引起腦血流量的顯著變化 [2-5]。因此，近半個世紀以來，barre-lieou 綜合征已幾乎退出了國際主流學術界的視野。
2. 旋轉性椎動脈閉塞綜合征（Bow hunter綜合征）
「血管假說」，又稱 Bow hunter 綜合征（BHS），也被稱為旋轉性椎動脈閉塞綜合征（Rotational vertebral artery occlusion syndrome， RVAOS），是指轉頭使椎動脈受壓導致後循環供血明顯下降，出現一過性症狀。
其診斷標準及其嚴格，必須滿足以下條件：
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頭部正中位時椎動脈血管顯影正常；
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轉頸後血管造影確實看到椎動脈壓迫，血流中斷；
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TCD 監測椎動脈以後的血管如基底動脈或大腦後動脈，在轉頸前血流正常，轉頸後血流中斷，血流中斷一直持續至頭位恢復至正中位壓迫解除時，血流恢復時比基礎血流約有 10% 的增多；
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強調與轉頸、血流中斷一致的臨床症狀：轉頸前無症狀，轉頸後出現症狀，症狀一直持續至頭位恢復至正中位，血流恢復時症狀才消失；
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強調臨床症狀除了暈，還應有其他腦幹小腦症狀如意識下降、視力模糊、言語含糊、跌倒、肢體麻木無力等。
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這些患者常常有一側椎動脈發育不全，前後循環交通支缺如等情況，後循環血供主要依靠發育健全的另一側椎動脈提供，轉頸時壓迫原本健全的椎動脈，而另一側椎動脈和前循環又無法提供側枝代償，致使臨床出現眩暈等症狀發作。
那這樣的患者到底有多少呢？
按照這樣的診斷標準，韓國 8 家中心延續收集 3 年共收集到 21 例患者，也就是每家中心一年也不到 1 個 [6]，由此可見，「Bow hunter 綜合征」臨床相當罕見，以該理論依據來診斷頸性眩暈並不是一件簡單的事情。
Barre-Lieou 綜合征及 Bow hunter 綜合征在國內頸性眩暈支持者中擁有大量「粉絲」。查閱國內學術期刊資料庫，不難發現，1990 年至今，國內期刊發表的大量針對頸性眩暈的臨床研究均以此兩種假說作為其理論基礎。
3. 本體感覺傳入障礙
1955 年 Ryan 和 Cope 提出頸性眩暈概念時，就認為頸性眩暈是由於高位頸椎病變導致的深感覺（本體覺）傳入異常所致的。
而1996 年 Furman 和 Cass 提出的「頸源性頭暈」中，將其定義進一步修改為「頸部深感覺異常所導致的空間定位障礙或失衡的非特異性感覺」。
此假說與 Barre-Lieou 綜合征及 Bow hunter 綜合征有著本質的區別：
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首先，無論是 Barre-Lieou 綜合征還是 Bow hunter 綜合征，在機制解釋的終末階段，均涉及到椎動脈受壓或痙攣而導致的「供血不足」，而此假說完全不涉及血管機制。
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其次，此學說中涉及的頭暈症狀定義為空間定位障礙或失衡的非特異性感覺，此概念與之前頸性眩暈概念中提及的眩暈及眼震有著本質的區別 [3]。
本體感覺傳入障礙機制，自提出後，獲得了越來越多關註，是目前國際上及國內主流學術界較為認同的頸源性頭暈的可能機制。但由於缺乏診斷的金標準，故仍然只能作為排它性診斷而存在。
4. 偏頭痛相幹的頸性眩暈假說 前庭性偏頭痛，最早於 1917 年由 Boenheim 醫生提出，歷經近百年，終於在 2012 被國際頭痛學會及國際前庭學研究領域的權威組織 Barany 學會承認，並將其納入 ICHD-IIIβ 的附錄中。 至此，前庭性偏頭痛與頭暈眩暈間存在的緊密聯繫在學界得到了廣泛認同。此後 2013 年 Yacovino 和 Hain 提出偏頭痛相幹的頸性眩暈假說 [7]。 該學術提出的理論依據主要包括以下三條： 偏頭痛與眩暈緊密相幹——約 1/3 的偏頭痛患者曾經歷過眩暈發作 [8]； 39.7%～63% 的偏頭痛患者伴有肩頸部的疼痛及僵硬感 [9-10]； 前庭性偏頭痛患者的頭暈、失衡和眩暈，可獨立於頭痛發作。 因此 Yacovino 和 Hain 認為，存在相當一部分患者會同時出現眩暈與肩頸部的不適。其發病機制可能與頸部的三叉脊束核尾端頸 1～2 復合體（TNC）與前庭神經核之間的雙向聯通障礙有關 [4]。 偏頭痛發作時，可以通過影響 TNC，誘發頸痛及僵硬，此時雖然表現為頸部問題，但根源是偏頭痛，而反過來，頸椎病如果引起 TNC 信號異常，也會誘發偏頭痛的發作，從而導致頸源性頭暈/眩暈。 偏頭痛相幹的頸性頭暈/眩暈假說，由於提出時間較晚，缺乏足夠支持的臨床及基礎實驗研究，故此假說的可靠性仍有待驗證。 「國內頸性頭暈/眩暈過度診斷的現狀」 在了解了頸性眩暈的四種假說之後，反觀國內非眩暈專科醫師對於頸性眩暈的診療情況，我們可發現「頸性眩暈」在國記憶體在明顯的過度診斷，而造成這種誤診的原因，可能包括以下 2 點： 1. 理論基礎更新與國際脫軌 正如前文所提及的，1990 年至今，國內期刊發表的大量針對頸性眩暈的臨床研究均以 barre-lieou 綜合征及 Bow hunter 綜合征為理論基礎。而 barre-lieou 綜合征在國際上已鮮少提及。 而對於 Bow hunter 綜合征的診斷，這些文獻裡採用的診斷標準，症狀上往往強調孤立性眩暈伴自主神經症狀，而沒有提及其他後循環症狀，輔助檢查手段又過於簡單寬泛，沒有提供轉頸前後的血流變化情況，不得不讓人質疑。 2. 診斷標準的明顯「放水」 總結國內文獻對於頸性眩暈的診斷標準，其主要依據分為以下幾條： 發作性頭暈眩暈、惡心嘔吐、耳鳴、肩頸部不適等症狀，頸部活動可誘發或加重頭暈。 頸部血管檢查，包括椎動脈 MRA 及 TCD 檢查，提示單側椎動脈變細迂曲，血流速度減慢等。 頸椎 MRI 及 X 線檢查提示椎間盤突出或骨質增生等退行性變。 由此，我們可以看出，與國際上嚴苛的診斷標準相比，這些診斷標準存在以下 3 個問題：
1. 頸部活動和眩暈的關係不明確
頸部活動誘發或加重的頭暈眩暈並未強調症狀持續時間與轉頸持續時間的一致性； 頸部旋轉往往帶動頭部的旋轉，並不能排除前庭系統功能異常所致的頭暈加重； 鮮少提及與眩暈伴發的黑朦、意識改變、復視、肢體運動感覺障礙、共濟失調及構音障礙等後循環缺血的症狀。 2.轉頸後出現血流下降不能作為「金標準」 患者接受的頸部血管檢查也往往是在發作間歇期單一體位檢查的結果，以至於並不能有效反映患者轉頸位時的血流情況，以及與眩暈症狀的相幹性。 而且，M. Sakaguchi 在 2003 年的一項研究發現，在 1108 例心腦血管疾病患者中，轉頭導致椎動脈受壓血流下降占 5%。這些患者表現為意識模糊而不是頭暈、眩暈。 同時在這 1108 例患者中僅有的 20 例表現為轉頸時出現的孤立的頭暈、眩暈，但這些患者中卻無一例出現轉頸後椎動脈受壓血流下降[11]。，提示轉頸後出現頭暈眩暈與血供無關。 因此，即便轉頸後出現血流下降，也並不能將其作為診斷「頸源性頭暈」的金標準。 3.頸椎 MRI 及 X 線改變不具備特異性 普通的頸椎 MRI 及 X 線檢查提示椎間盤突出或骨質增生等退行性變，在中老年人群中十分多見，完全不具備特異性。 然而，對於頭暈眩暈診斷具有較高特異性及敏感性的前庭功能檢查，在國內文章中卻幾乎沒有提及。 鑒於此，我們有理由相信，國內泛濫的「頸性眩暈」，有相當大的一部分患者是被誤診的。僅僅依靠一個頸椎 MRI、頸部 X 平片、TCD，乃至單一體位的 DSA 檢查都不足以診斷頸性眩暈。 「總結」 近年來，為了提高國內臨床醫師對於這類疾病的正確認識，國內主流學術界已有新的發聲。 由於「頸性眩暈」的概念本身存在許多問題和缺陷，因此建議廢除「頸性眩暈」的概念，並要重視頭暈眩暈的正確診斷流程以及頸部病因的分析。 例如： 對於揮鞭傷、頸部骨關節炎、肌筋膜炎等患者，出現與頸部疼痛伴隨的空間定位障礙或失衡的患者，應給予「深感覺障礙性頭暈」的診斷。 而對於有明確證據的旋轉性椎動脈閉塞綜合征患者，應給予 BHS 的診斷。 若希望繼續使用頸性眩暈概念，則應僅限指深感覺傳入異常性眩暈 [12]。 本文作者：李斐 莊建華，上海長征醫院，感謝授權
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