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作者：陳剛大夫
40歲剛剛步入管理中層的小李血糖高了，空腹血糖8.2mmol/L，醫生讓他住院系統檢查，並告訴他一定要減肥，還制定了血糖控制目標：餐前小於6，餐後小於8。春季回到老家，想起了醫生「糖尿病有遺傳」的說法，就找村醫為老爸老媽測量了指血血糖，78歲的老爸空腹血糖7.8，76歲老媽的空腹血糖則是8.8mmol/L。
那還了得，第二天，立馬把二老送去縣城醫院住院檢查。
今天就說說「老糖」的一些事。
俗稱的老糖，就是指現在年齡大於60歲的老年糖友。她包括60歲之前診斷和60歲以後被診斷的糖尿病患者。
隨著人們生活水平的提高以及健康管理水平的進步，居民壽命延長的同時，社會「老齡化」的腳步愈加明顯。大陸60歲以上的老年人已經占據總人口數量的16.7%，65周歲以上的人口也多達1.5億。
很多年輕時發病的糖友，也慢慢的跨進了60歲這個年齡圈；加上糖尿病發病率本身就與年齡更加相關，很多人在60歲以後的「那一年」也被診斷了糖尿病。於是，2010年中國數據，老年人中的糖尿病人數比，占22.86%。
當我們面對這樣的老糖，我們在診治策略上有哪些問題需要考慮呢？
讓我們先來看看這些老糖的特點：
1、2型糖尿病是主要類型；
2、老年糖尿病患者異質性大：其患病的年齡、病程、身體基礎健康狀態、各臟器功能狀態、並發症和合併症，以及用藥情況，經濟狀況，醫療支持（就診環境）、治療意願、預期壽命等，差異非常之大；
3、隨著年齡的增長，老年人的日常生活能力下降，包括聽力、視力、認知能力、自我管理能力、運動能力及耐力下降，加之肌肉減少和平衡能力下降，更容易出現運動受傷和跌倒；
4、老年人常合併多種心血管危險因素，治療藥物較多，也容易出現大血管並發症；
5、老年人反應遲鈍，糖尿病常常無症狀而漏診，甚至引發高滲透綜合征；老年人低血糖風險增加，但感知能力下降，是夜間低血糖或嚴重低血糖的高發人群；
6、老年綜合征更為常見，包括跌倒、癡呆、尿失禁、暈厥、抑鬱症、睡眠障礙、藥物濫用、帕金森綜合征、壓瘡、便秘、牙齒脫落、營養不良以及骨折風險大大增加，等等。
有句話，您肯定聽過：60歲的年齡，30歲的心臟！那肯定也有「60歲的年齡，80歲的心臟」！這就是典型的異質性。
當我們面臨這兩種狀態老糖的時候，是看年齡呢，還是看心臟？
老糖的健康「分層管理」，就是針對老年糖友要有一個「充分評估」，全面衡量治療目標、治療方案、治療策略的利弊，以及它們的可操作性和依從性。
這是《中國2型糖尿病防治指南》中的表格以及後面的解釋。
老年糖尿病患者的降糖治療應該是在安全的前提下的有效治療。
這里提到的安全，主要有幾個方面：
1、盡量不發生低血糖。我們可以選擇低血糖低發生風險的藥物，比如二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、等等，如果使用胰島素，盡量選擇長效胰島素類似物和速效胰島素類似物。血糖控制目標的設定，也要根據治療策略的低血糖風險而應有所改變；對於預期壽命有限，存在日常生活能力和認知能力異常的，糖化血紅蛋白<8.5%即可，三餐前和睡前血糖維持在10-11mmol/L以下即可。（給您提問：為什麼沒有提餐後血糖呢？說出來您可能會害怕，當空腹血糖是10的時候，餐後血糖高峰常常會在16mmol/L左右，很多人肯定不認可它的存在，哈哈）
2、其他臟器的兼顧：腎功能不全的，要慎重選擇主要從腎臟排除的藥物；有心衰的則要盡量選擇不加重心臟負擔的藥物；有嚴重骨質疏松的，則要避免影響骨代謝的藥物；
3、使用注射性藥物長期治療的時候，要充分考慮老糖們的視力、雙手配合操控能力、出現低血糖的應對能力。
4、我們在為老糖處方的時候，一定要想到治療的簡單化，能吃一次的不要吃兩次，能吃藥的盡量不選擇打針，盡量避免有的藥飯前吃，有的飯中吃，有的飯後吃，有的睡前吃，俺都記不住。
（這樣的分藥盒很有幫助）
分層管理，就是要針對老糖的具體情況，制定更「個體化」的診療建議。
有些人不到60歲，就滿口壞牙，那就趕緊修復去吧，別讓健康在嘴上溜掉。
很多老糖就是愛喝粥，如果是牙不好，或許修好牙就萬事大吉了。如果真的就是想喝粥，站在 「以患者為中心」的角度。我們是否可以這樣告訴她：喝粥可以，但是也要配合些蔬菜和蛋白質食物，喝粥的時候，更要放慢進餐速度！
「個體化」的診療，是「分層管理」的實質，我們不能把「30歲心臟60歲年齡的老糖」放鬆，也不要把「60歲年齡80歲心臟的老糖」治療過度。
讓老糖的健康更好，還要顧及老糖幾十年的生活習慣和生活隱私，要讓「夕陽」更有尊嚴的活著，與更健康的活著，同等重要。
小李帶老人去住院檢查了。真好，孝心可嘉！但是，老人沒有不適，就是想在家為難得回家的你做一頓你打小就愛吃的「糊糊」，或者「南瓜餅」。
難啊，當您背上行囊，踏上回城汽車的時候，那雙透過玻璃目送您背影的雙眼，欲言又止。
2008年問世的幾項著名的針對老糖是否強化治療的研究，隱約記憶中，強化治療後的6–10年內，並沒有明顯的心血管疾病的獲益。
養育我們的她們已經老了，我們自然是不能放棄診療的積極性，但針對身體的治療應該「有個度」。
更多的，則可能是心靈上的撫慰。
別讓孝心，變成「色難」。
我如果是那位看病的醫生，就不會建議這兩位老人住院，量量血壓，驗驗血脂和肝腎功能，聽聽心臟和頸部血管。空腹血糖7–9mmol/L近80歲的老人，這樣的血糖也是可以接受的，也可以用一些低血糖風險較小的，如二甲雙胍或DPP4抑制劑，適當調理下飲食，足以。
春節團圓，就讓老人為你做頓你打小就愛吃的「糊糊」吧，你也為二老斟上一盅燙好的老酒，多好！