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先用大白話舉一個例子：一個高層住宅樓，為了保證頂樓有足夠的生活用水的供應，供水系統必須要維持一定的壓力。水壓過低，頂樓就會缺水甚至停水；但供水壓力過高，可能會加速供水管道的損壞、甚至會導致水管崩裂。所以大樓供水系統壓力的掌控原則就是頂樓的水夠用就行，不宜過高。大樓供水系統如此，人體的血壓也同樣如此。人體的「頂樓」就是大腦，若血壓過低，就會導致腦缺血；若血壓過高，自然會加快動脈系統的損傷、加快動脈粥樣硬化病變的發生與發展；當然，如果血壓嚴重增高，還會明顯增加腦出血的風險。
百餘年來，人們對於高血壓危害性的認識不斷加深，對於高血壓與正常血壓的定義也在不斷修正。1912年，Cunningham在加利福尼亞州醫學雜誌上撰文，對高血壓的病理生理機制及其處理對策進行了系統性闡述，今天讀起來頗為有趣（見California State Journal of Medicine 1912;10:303-305）。文中述及：「雖然高血壓可能對某些器官產生危害，但人體是一個有機的整體，血壓升高可能是機體的一種代償性反應，降低血壓可能對腎臟產生不良影響」。「血壓之所以升高，是因為人體需要更高水平的血壓。我們既不應降低血壓，也不應試圖阻止血壓的代償性升高」。這些現在看來近乎怪誕的觀點，在此後數十年的時間裡一直占據主導地位。
此後，隨著以Framingham心臟研究為代表的多項流行病學研究結果的公布以及隨機化降壓治療試驗的完成，人們認識到血壓越高發生ASCVD的風險也越高。在此背景下，1977年頒布的JNC1指南中將血壓≥160/95 mmHg視為血壓升高，認為舒張壓超過105-119 mmHg應該予以治療。至上世紀80年代以後，國內外學者逐漸將≥140/90 mmHg視為高血壓的診斷標準，直至2017年ACC/AHA將高血壓診斷界值下調至130/80 mmHg。
關於血壓的「正常值」概念，同樣經歷了一個逐漸變化並不斷修訂的過程。按照人體生物學參數正常值制定的原則，一般是對無明顯疾病的健康人進行數據采集，然後將其95%或99%可信區間作為正常值範圍。人體血壓的正常值亦是如此。然而，由於高血壓患者往往無任何症狀，這就導致很多高血壓患者被當做健康人接受數據采集，所以以此為基礎確定的血壓正常值範圍會顯著增高。還有另一一種正常值確定方法，就是以健康人血壓的平均值作為標準血壓。這也存在同樣問題。因此，血壓「正常值」的制定較其他人體生物學參數更為龐雜。
近年來，國內外相幹指南對於血壓正常值的定義大同小異，一般將＜120 mmHg或130 mmHg作為正常血壓標準。然而，只要血壓在「正常值」範圍內就不會對心血管系統產生不利影響嗎？未必如此！早有流行病學研究發現，血壓從115/75 mmHg到185/115mmHg,收縮壓每升高20 mmHg、舒張壓每升高10mmHg,發生心腦血管事件的風險就增加一倍。新近JAMA雜誌發表了一項研究（原文參見：JAMA Cardiol.2020;5(9):1011-1018.doi:10.1001/jamacardio.2020.1731)，探討了血壓在正常範圍內（收縮壓90 mmHg~139 mmHg）時收縮壓水平與心血管事件風險的關係。結果顯示，對於沒有ASCVD和其他危險因素的人群，收縮壓從90 mmHg開始，隨著血壓水平的升高心血管事件風險逐漸升高（如下圖）。
這項研究的臨床意義尚有待進一步論證。但綜合現有證據，我們可以認為，在不存在心腦等主要臟器血液灌註不足的前提下，血壓低一些，人體的動脈系統就會更安全一些。正因如此，對於當前設定的血壓「正常值」，或許我們應該重新思考、重新定義。目前很多人認為血壓低於140/90 mmHg就是安全的，這一觀點應該及時糾正了。
需要指出的是，對於相同的血壓水平，沒有經過藥物干預的血壓與降壓藥物治療後的血壓可能具有不同的臨床含義，因此不能將前述研究結果簡單地理解為應將所有人的收縮壓降至90 mmHg。
（河北省人民醫院 郭藝芳）
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