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必須面對的未來：新冠疫情二次沖擊
截至今日上午 9 點，全球累計確診新冠病例已經突破 3000 萬。
隨著全球各國的封鎖措施逐步解除，在經歷短暫的平穩後，歐美國家疫情開始出現反撲，每日新增確診呈持續上升趨勢。
圖源：丁香園・丁香醫生疫情地圖
圖源：丁香園・丁香醫生疫情地圖
昨日，英國通報新增確診 4926 例，刷新 5 月以來單日新增記錄，近 7 日平均新增確診突破 4000 例。據英國首席科學顧問瓦爾斯預測，到 10 月中旬，英國的單日新增或飆升至 5 萬例。對此，首相鮑爾斯稱英國疫情已經到達「危機四伏的轉折點」。
9 月 18 日，法國單日新增確診 13498 例，為疫情以來最高值，聚集性感染情況激增。義大利、德國單日新增確診人數維持在 1000～1500 的高位，西班牙近一周單日新增確診均過萬，成為了第一個累計確診突破 50 萬的歐友邦家。
盡管當前國內疫情已經得到有效管控，但多國再次出現危機，讓我們不得不關註一個話題：天氣轉涼，秋分已過，中國會迎來第二波疫情沖擊嗎？
事實上，多位專家已經對此給出肯定答案。
早在今年 5 月，據第一財經報導，鐘南山院士已經表示「中國仍然面臨新冠第二波疫情的挑戰」。
今年 6 月，中疾控高福院士和馮子健教授在《柳葉刀》發表文章指出，我國仍需要面臨全球第二波疫情帶來的沖擊。
9 月 20 日，張文宏醫生公開表示：「今年冬天第二波疫情是必然的。」
張文宏發表講話
圖源：YouTube 視訊截圖
中關村美年公眾健康研究院執行院長寧毅表示：「中國如果出現疫情反覆，最有可能來自境外輸入，但規模不可能與 1 月的武漢疫情相提並論，也不可能出現超過一萬例的一波疫情。國內第二波疫情將主要呈散點式局部流行，比如此前北京、東北等地出現的小規模疫情，今年秋冬季極有可能再次出現。」
新冠遇上流感：合併感染、雙重流行
我們已經知道新冠疫情必然在秋冬季節重現，就不得不討論它和每年秋冬都會出現的「老朋友」流感相遇的情況。
流感是一種由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。每年，流感的季節性流行在全球可導致 300 萬至 500 萬重症病例和 29 萬至 65 萬呼吸道疾病相幹死亡。
在我國大部分地區，呈冬春季節性流行的流感每年可帶來平均 8.8 萬例呼吸系統疾病超額死亡，占所有因呼吸道疾病死亡的 8.2%。尤其對於孕婦、兒童、老年人和其他慢性基礎疾病患者而言，流感的危害更為嚴重。
一個相對的好消息是，「在新冠背景下，今年秋冬的流感發病率可能會出現小的降幅，因為疫情防控中的社交距離、勤洗手和佩戴口罩等措施，也大幅度減少了流感病毒的傳播。」寧毅教授表示，在秋冬季來臨的當下，更應該強化這些有效的保護措施。
這一點在過去的幾個月中已經得到印證。
有醫生在微博發文稱，今年不光感冒少，往年這個時候流行的手足口病、皰疹性咽峽炎也都少了。而鐘南山院士在 5 月份接受央視採訪中也提到，過去三個月裡，流感患病率減少 90%，「因為大家都注意保持距離、戴口罩，流感也少了。」
圖源：微博截圖
而我們必須面對的雙重挑戰則是，新冠和流感的合併感染、雙重流行。
先看合併感染。
以此前流行過的、新冠病毒的表親 SARS 為例，今年 2 月，《中華預防醫學雜誌》發布的一篇回顧性研究指出，13% 的 SARS 確診病例被發現同時感染季節性流感。而且合併感染的病例臨床表現更重，病程更長。
2 月 14 日，在一篇發表於預印本論文平臺 medRxiv 上的研究中，武漢大學人民醫院查驗科主任李艷等人分析了自 2020 年 1 月 21 日至 2020 年 2 月 9 日的 8274 名新冠病毒密切接觸者，發現 316 例患者中，6 例出現合併其他病毒感染的情況，包括 2 例甲流感染和 1 例 H3N2 流感感染。
5 月 14 日，北京醫院呼吸科教授、大內科主任孫鐵英提到，在武漢收治的 50 例重症新冠肺炎病人中，有 18 例流感核酸檢測呈陽性，「新冠病毒和流感合併感染者很多」。
再看雙重流行。
同樣是通常以呼吸道症狀為主要臨床表現，流感和新冠的雙重流行給辨別診斷帶來了很大的挑戰。「在症狀十分相似的情況下，很難區分清楚哪些是新冠、哪些是流感的病例。」孫鐵英教授表示。
寧毅教授指出，在這種情況下很可能出現「嚴打和忽視並存」的情況，也就是對新冠非常重視，但忽略了合併感染或雙重流行帶來的威脅。
「對所有出現症狀的患者，我們首先要排除新冠，這將給醫療系統帶來一定的辨別診斷的壓力。另一方面，由於症狀難以區分，個人可能對疾病存在僥幸心理，因此，也存在延誤就醫和發生家庭傳播的可能性。」
因此，在流感高發季來臨前，接種流感疫苗成了不可或缺的重要防疫措施。
流感疫苗接種成首要難題
目前，流感疫苗在我國屬於第二類疫苗，大部分省份基於自願、自費的原則接種。盡管北京、深圳等地近年來針對重點人群開展了免費接種，但此後 2012 年的北京，60 歲以上老人的接種率僅有 38.7%，遠低於世衛組織 75% 的理想水平。
馮子健教授曾於 2018 年表示，中國流感疫苗「每年供應市場的有 2600 萬，但只能打到 2000 多萬」，接種率僅 2%。而參考美國 CDC 數據，2018～2019 年全美流感疫苗的接種率未成年人達到 62.6%，成人達到 45.3%。
對此，寧毅教授認為：「在新冠疫情可能出現的情況下，老人、慢性病人群和醫務人員應該接種流感疫苗。」但造成中國流感疫苗低接種率原因不僅在於自費，更在於中國民眾對流感疫苗的認知仍存在缺失。
2013 年，《中國公共衛生》發表一篇關於流感疫苗接種影響因素調查顯示，在未接種流感疫苗的人群中，有 62% 的人認為沒必要接種疫苗。21% 左右的人不知道該去哪裡接種疫苗，另分別有近 6% 的人表示對疫苗缺乏了解，5.5% 左右的人稱因為需要自費，剩下 3% 到 4% 的人對疫苗的安全性和有效性表示懷疑。
「提高流感疫苗接種率」這項老生常談，在今冬的雙重危機下，成為亟待解決的首要難題。
北京協和醫學院校長王辰院士曾公開表示，為避免新冠合併流感加大的社會負荷，流感疫苗「應在 9 月底之前接種，一般不晚於 10 月」，同時，今年也需要充分擴大接種人群。
9 月，中疾控發布《中國流感疫苗預防接種技術指南（2020-2021）》，其中特別提到，今年全國各地的疫苗工作盡可能要在 10 月之前完成。
為了配合疫苗接種工作，今年，流感疫苗首批批簽發時間提前了一個月。據財新網報導，7 月 14 日，中國生物上海生物制品研究所生產的流感疫苗獲得了 2020 年國內第一批流感疫苗生物制品批簽發證明。
截至 8 月底，流感疫苗共計批簽發 1054 萬支，同比增長 52%。北京協和醫學院教授馮錄召預測，2020 年流感疫苗批簽發量預計達到 5000 萬劑。但馮錄召同時也提到，5000 萬劑批簽發量也僅能覆蓋中國 4% 的人口。
圖源：參考文獻 3
一些疫苗生產廠商在接受財新採訪時表示，目前，企業同比產能已增加 30% 到 40%，如果後續需求量大，可能會延長生產時間至 11～12 月。
與之形成對比的，是 2017 年流感季，全美分發流感疫苗已經超過 1.5 億劑，目前，中國的流感疫苗查能僅相當於美國 1980 年代初期水平。
醫院給你打流感疫苗了嗎？
在所有推薦優先接種流感疫苗的人群中，醫護人員無疑是最為重要和特殊的角色。
由於在日常診療活動中接觸感染源的機會較多，醫護人員感染流感病毒的風險要明顯高於普通人群。一項對 1957～2009 年全球 29 項研究的 Meta 分析顯示，未接種流感疫苗的醫務人員每季節實驗室確診的流感發病率平均為 18.7%（95% CI：15.8-22.1%），是健康成年人的 3.4 倍（95%CI：1.2-5.7）。
在感染流感病毒的醫務人員中，35% 為無症狀感染，75% 以上出現流感樣症狀後仍繼續工作，但中國醫務人員接種疫苗的狀況卻十分不容樂觀。
兩項國內研究的數據顯示，中國醫務人員流感疫苗接種率僅為 15%，遠低於其它國家 46.7% 的醫務人員接種率中位數。而據美國 CDC 官網數據，2018～2019 年度，全美醫護人員流感疫苗接種率達到了 81.1%。
為提高我國醫護人員流感疫苗接種率，2019 年底，《中國流感疫苗預防接種技術指南（2019-2020）》首次明確要求，醫療機構應該為醫務人員免費接種，醫務人員應該主動接種並達到高覆蓋率。
但事實上，許多醫務人員在丁香園發表評論表示，所在醫院並沒有提供流感疫苗免費接種。
丁香園論壇截圖
同時有研究顯示，盡管提供免費接種、提高接種服務的可及性有助於提高醫務人員流感疫苗接種率。但是，如果缺乏立法或強制接種要求，醫務人員接種率仍難以達到較高水平。
危機在前，我們的醫務人員「被」準備好了嗎？「被」保護好了嗎？
在今年 9 月印發的新版《流感疫苗指南》中，醫護人員已被列為首要的推薦優先接種人群，其中包含了臨床救治人員、公共衛生人員、衛生檢疫人員等。
北京已率先投入實際行動。據北京市疾控中心副主任龐星火介紹，北京市流感疫苗接種第一階段定於 9 月下旬開始，主要面向自費接種人群。
第二階段主要面向免費接種人群，分三個批次進行。第一批次面向中小學生，第二批次面向 60 歲以上京籍老年人，第三批次主要面向重大活動應急保障人員，其中包括新冠疫情防控一線醫護，接種時間將於 11 月中旬開始。
而其他地區是否有相幹措施確保醫務人員的流感疫苗覆蓋，暫時還不明確。
致謝：本文經丁香園呼吸專欄作者、蘇州市立醫院呼吸與危重症學科主任醫師 李勇 專業審核
策劃| gyouza 小舒克 題圖 |站酷海洛
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